Häufigkeit und klinische Relevanz des Patienten – Prothesen Missverhältnisses nach Transkatheter – Aortenklappenimplantation

Abstract

Hintergrund Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich zu einer wichtigen Therapieoption für Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenklappenstenose entwickelt. Frühere Studien zeigen, dass ein Patienten- Prothesen Missverhältnis (PPM) die Morbidität und Mortalität nach konventionellem Aortenklappenersatz negativ beeinflußt. Insbesondere ein schweres PPM ist mit negativem klinischem Outcome assoziiert. Bis heute gibt es nur wenige Untersuchungen zur Inzidenz und den klinischen Folgen eines PPM nach TAVI. Ziele Ziel dieser Studie war, die Inzidenz des PPM nach TAVI und seine Auswirkungen auf das Überleben in einer großen Patientenkohorte in der eigenen Klinik zu untersuchen. Darüber hinaus sollten Parameter identifiziert werden, die für ein PPM prädisponieren. Methoden Die TEE-Daten von 272 konsekutiven Patienten, die zwischen 04/2008 und 03/2011 mit einer transapikalen TAVI mit Edwards Sapien Klappenprothesen behandelt worden waren, wurden retrospektiv analysiert. Die effektive Klappenöffnungsfläche (EOA) wurde mittels der Kontinuitätsgleichung ermittelt und auf die Körperoberfläche der Patienten indiziert (iEOA). Patienten mit moderatem PPM (iEOA 0.65 – 0.85 cm²/m²) und schwerem PPM (iEOA < 0.65 cm²/m²) wurden identifiziert. Kurz – (bis zu 3 Monate) und Langzeitüberleben (bis zu 30 Monate) wurden mittels Kaplan-Meier Überlebenskurven und Log-Rank Test analysiert. Die multivariate Analyse wurde mit dem Cox Proportional Hazards Modell durchgeführt. Parameter, die für ein PPM prädisponieren, wurden mittels Receiver Operating Characteristics Analysen ermittelt. Ergebnisse Ein moderates und schweres PPM wurde in 71 (26.1 %) bzw. 21 (7.6 %) Patienten gefunden. Nur das schwere PPM war mit einem reduzierten Kurzzeitüberleben über bis zu 12 Monaten nach Klappenimplantation assoziiert. Vor allem die Kombination eines schweren PPM mit einem maximalen transvalvulären Druckgradienten ≥ 10 mmHg reduzierte das 3-Monatsüberleben auf 48 %. Auch eine linksventrukuläre Ejektionsfraktion (LVEF) nach TAVI < 50 % war mit einem reduzierten Überleben assoziiert. Die multivariate Analyse identifizierte ein schweres PPM, renale Dysfunktion und eine erhöhte Herzfrequenz als unabhängige Risikofaktoren für das Überleben. Eine große Körperoberfläche und ein kleiner LV-Ausflusstrakt prädisponierten für ein schweres PPM. Schlussfolgerungen Die periprozedurale TEE während TAVI erlaubt die Identifikation von Risikofaktoren, die das Überleben dieser Hochrisikopatienten beeinflussen. Ein schweres PPM trat bei 7.6 % unserer Patienten auf und war mit einer hohen Frühmortalität bis zu 12 Monate nach TAVI assoziiert. Die Kombination eines PPM mit einem hohen transvalvulären Druckgradienten verschlechterte die Prognose weiter. Zusätzliche unabhängige Risikofaktoren für das Überleben waren renale Dysfunktion und eine erhöhte Herzfrequenz. Obwohl es sich hier nur um Daten aus einem einzelnen Behandlungszentrum handelt, gibt diese retrospektive Analyse wichtige Hinweise für die künftige Risikostratifizierung und Behandlung von TAVI Patienten. Sie unterstreicht die Bedeutung der periprozeduralen Identifizierung eines schweren PPM und verweist auf eine möglichst rasche Behandlung durch Nachdilatation der frisch implantierten Klappe oder durch Konversion des Verfahrens zur offenen Aortenklappenchirurgie.

Background Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become an important option for therapy of high-risk patients with severe aortic valve stenosis. Patient-prosthesis mismatch (PPM) has been shown to be an important determinant of morbidity and mortality following conventional aortic valve replacement, and severe PPM is related to adverse clinical outcome. To date, there are only few studies on PPM following TAVI. Objectives The objective was to evaluate the incidence of patient-prosthesis mismatch (PPM) and its impact on survival in a large cohort of patients undergoing TAVI with balloon- expandable valves. In addition, factors predisposing a patient for PPM were evaluated. Methods The transesophageal echocardiographic (TEE) data of 272 consecutive patients who underwent transapical TAVI with Edwards Sapien valves between 04/2008 and 03/2011 were retrospectively analyzed. Effective orifice area (EOA) was calculated using the continuity equation and indexed with the patient`s body surface area. PPM was determined as severe (iEOA < 0.65 cm²/m²) or moderate (iEOA 0.65 – 0.85 cm²/m²). Short-term (up to 3 month) and mid-term survival (up to 30 months) were analyzed by Kaplan-Meier curves and log-rank tests. Multivariate analysis was done by the Cox proportional hazards model. Parameters predictive of PPM were identified by receiver operating characteristic analyses. Results Moderate and severe PPM was found in 71 (26.1 %) and 21 (7.6 %) patients, respectively. Only severe PPM was associated with reduced short-term survival up to 12 months after TAVI. The combination of severe PPM with peak pressure gradients ≥ 10 mmHg further worsened survival within the first 3 postoperative months to 48 %. Additionally, mean survival time in patients with an left ventricular ejection fraction (LVEF) of < 50 % was significantly shorter than in those with LVEF ≥ 50 %. Multivariate analysis identified severe PPM, renal dysfunction and increased heart rate as independent predictors of early mortality whereas heart rate and serum creatinine concentration were associated with mid-term survival (up to 30 months). Large body surface area and small LV outflow tract diameter were identified as predisposing factors for severe PPM. Conclusions Periprocedural TEE during TAVI identified of risk factors that affect survival of high-risk patients with aortic stenosis. Severe PPM occurred in 7.6 % of our patients and was accompanied by high early mortality within the first 3 postoperative months (up to 12 months). The combination of severe PPM with increased peak pressure gradients further worsened the prognosis. Other independent risk factors with impact on survival were renal dysfunction and heart rate. Although limited to a single center, this retrospective analysis of TEE data yields important information for risk stratification and management of TAVI patients. This data may prove critical in the periprocedural identification of PPM and its immediate treatment by either redilatation or conversion to open- heart surgery.