Die Herzfrequenzvariabilität bei diastolischer Dysfunktion bzw. diastolischer Herzinsuffizienz

Abstract

Bei ca. der Hälfte der Patienten mit Symptomen einer chronischen Herzinsuffizienz liegt eine normale systolische Funktion vor. Eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion, in der Regel echokardiographisch diagnostiziert, nimmt hier eine Schlüsselrolle in der Pathophysiologie dieser Form der Herzinsuffizienz ein und führte zu der Bezeichnung „diastolische Herzinsuffizienz“. Während Inzidenz und Prävalenz dieser Entität in unserer alternden Gesellschaft weiter zunehmen, führt sie bereits heute zu ähnlich häufigen Krankenhausaufnahmen und Gesundheitsausgaben wie die Herzinsuffizienz auf dem Boden einer reduzierten systolischen Funktion, bei annähernd gleich schlechter Prognose. Im Gegensatz zur systolischen Herzinsuffizienz besteht jedoch bisher nur ein ungenügendes Verständnis der Pathophysiologie. Bisherige Therapieansätze führten zu keiner Senkung der Mortalität bei der diastolischen Herzinsuffizienz. Schon eine echokardiographisch festgestellte diastolische Dysfunktion ohne die Symptome einer Herzinsuffizienz ist mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet. Hier gilt es weitere Werkzeuge zur Risikostratifizierung und besseren Patientencharakterisierung zu entwickeln, um die Patienten zu identifizieren, die ggf. einer erweiterten bzw. spezifischeren Therapie bedürfen. Die Herzfrequenzvariabilität (HRV) stellt eine etablierte, nicht invasive Messgröße der autonomen Funktion dar. Eine reduzierte Herzfrequenzvariabilität ist bei Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Bisherige Daten zur Herzfrequenzvariabilität bei der diastolischen Herzinsuffizienz sind ungenügend. Im Rahmen einer Substudie der Diast-CHF- Studie des Kompetenznetzes Herzinsuffizienz (KNHI) wurde prospektiv die Herzfrequenzvariabilität in der Zeitdomäne bei 154 Patienten mit einer echokardiographisch diagnostizierten diastolischen Dysfunktion untersucht. Hiervon wiesen 42 Patienten eine chronische Herzinsuffizienz (NYHA I 7,1 %, NAHA II 78.6 %, NYHA III 14,3 %) auf. Eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion <50% galt als Ausschlusskriterium. 31 asymptomatische Studienteilnehmer ohne eine diastolische bzw. systolische Dysfunktion dienten als Kontrollgruppe. Die Daten zur Herzfrequenzvariabilitäts-Analyse wurden durch digitale, hochauflösende 24 Stunden Holter Aufzeichnungen (CardioDay, getemed, Germany) gewonnen. Die Auswertung der Daten zeigte, dass Patienten mit einer diastolischen Dysfunktion, die symptomatisch im Sinne einer chronischen Herzinsuffizienz waren, signifikant niedrigere Werte der Größen SDNN und SDANN der Zeitdomäne aufwiesen als die Kontrollgruppe (SDNN 117,4±28,7 ms vs. 142,7±31,1 ms; p <0,01, SDANN 101,6±26,7 ms vs. 128,3±32 ms; p<0,01). Im Falle der Messgröße SDANN zeigte sich sogar ein signifikanter Unterschied innerhalb der Patientengruppen mit einer diastolischen Dysfunktion, abhängig vom Vorhandensein einer chronischen Herzinsuffizienz (115,8±34 vs. 101,6±26,7; p=0,04). Asymptomatische Studienteilnehmer mit einer diastolischen Dysfunktion wiesen nur tendenziell niedrigere Werte der Messgrößen SDNN bzw. SDANN im Vergleich zur Kontrollgruppe auf. Auch nach Einbeziehung weiterer, in den Patientencharakteristika erfasster Faktoren im Rahmen einer mehrfaktoriellen Varianzanalyse, war eine Reduktion der Messgröße SDANN weiterhin mit den klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz assoziiert. Als einziger weiterer Faktor lag ein signifikanter Einfluss der koronaren Gefäßerkrankung auf die Größe SDANN vor. Ein Unterschied der Herzfrequenzvariabilität in Abhängigkeit vom Grad der diastolischen Dysfunktion (Gradeinteilung nach dem Algorithmus der Diast-CHF-Studie) bzw. Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA- Klassifikation) konnte nicht festgestellt werden. Die Ergebnisse zeigen, dass auch bei Patienten mit einer diastolischen Herzinsuffizienz eine verminderte Herzfrequenzvariabilität vorliegt, während eine diastolische Dysfunktion ohne die klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz zu keiner signifikanten Reduktion der Herzfrequenzvariabilität führt. Ausgehend von den Ergebnissen verschiedener Studien, die bei Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz auf dem Boden einer systolischen Dysfunktion einen Zusammenhang zwischen einer reduzierten Herzfrequenzvariabilität und einer erhöhten Mortalität aufzeigten, ist eine Reduktion der Herzfrequenzvariabilität auch im Patientenkollektiv mit einer diastolischen Herzinsuffizienz von besonderem Interesse. Entsprechend der allgemein akzeptierten Interpretation einer erniedrigten Herzfrequenzvariabilität im Sinne einer gestörten neurovegetativen Regulation ist im Weiteren zu prüfen, ob sich aus der Analyse der Herzfrequenzvariabilität Informationen ableiten lassen, um individuelle Therapiekonzepte für Patienten mit einer diastolischen Herzinsuffizienz zu erstellen bzw. bisher asymptomatische Patienten mit einer diastolischen Dysfunktion zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko besitzen, das Syndrom einer chronischen Herzinsuffizienz zu entwickeln.

Reduced heart rate variability (HRV) is associated with increased morbidity and mortality in patients with systolic heart failure (HF). So far available data regarding the prognostic significance of HRV in diastolic heart failure is insufficient. We prospectively analyzed HRV in pts. with diastolic dysfunction (DD) with or without diastolic HF. Pts. aged 50 to 85 years with at least one of the following diagnoses were included: arterial hypertension, diabetes mellitus, manifestation of atherosclerosis, sleep apnoea or a history HF. Grade of DD was determined according to the American Society of Echocardiography. Left ventricular ejection fraction < 50 % was an exclusion criterion. Framingham criteria were used to classify patients with respect to their symptoms. HRV parameters were determined from digital high-resolution 24 hour Holter recordings (CardioDay, getemed, Germany). We studied 154 pts. with DD of whom 42 pts. had symptons and signs of overt HF. Pts. without echocardiographic signs of DD and normal systolic function served as controls. Pts. with DD and symptoms of HF had significant lower SDNN and SDANN compared to controls. SDANN was significant lower in the latter group than in patients with asymptomatic DD. There was a trend towards a reduced SDNN and SDANN in pts. with asymptomatic DD compared to controls. No difference was found in other HRV parameters of the time domain (pNN50%, rMSSD, SDNN-Index, HRV- Triangularindex). In a univariate linear model to examine the influence of the registered covariables on HRV beside overt heart failure only coronary heart disease showed a significant influence on the parameter SDANN. Notably, no correlation was found between the grade of DD and symptoms of HF and the reduction in HRV parameters.