Morbus Adamantiades Behçet: Ophthalmologisch-klinische Verlaufsbeobachtungen von 140 Patienten im Zeitraum von 1982-2006

Abstract

Der Morbus Adamantiades Behçet ist eine systemische Vaskulitis, dessen Auftreten in der Vergangenheit auf den Mittelmeerraum sowie den Mittleren und Fernen Osten beschränkt war. Aufgrund der zunehmenden Migration konnten wir in Berlin 140 Patientenverläufe (63 Frauen, 77 Männer) über eine Dauer von durchschnittlich 6,4 Jahren nachvollziehen und damit erstmalig epidemiologische und ophthalmologische Befunde im deutschsprachigen Raum erheben. Der Großteil unserer Patienten stammte aus der Türkei, doch jeweils ein Viertel der Patienten waren anderer Nationalität oder deutscher Herkunft. Die Prävalenz für den MAB in Berlin liegt nach unseren Berechungen im Jahre 2006 bei 3,05 pro 100 000 Einwohner und hat sich seit dem Jahre 1984 damit mehr als verfünffacht. Das Durchschnittsalter bei Erstmanifestation betrug 23,5 Jahre, das zum Zeitpunkt der Vollerkrankung 31,7 Jahre. Dreiunddreißig unserer Patienten waren beim Auftreten erster Symptome jünger als 16 Jahre. Mehr als die Hälfte der Patienten waren HLA B51 positiv. Patienten aus der Türkei wiesen dieses HLA Merkmal signifikant häufiger auf. Der Pathergietest fiel entgegen der Studienlage nur bei 23,5% unserer Patienten positiv aus. Die Dauer von der Erstmanifestation bis zur Diagnosestellung war bei unseren Patienten abhängig von der Art des Erstsymptoms. Genitale Ulzera verlängerten mit 14 Jahren und neurologische Erstmanifestationen (ca. 2 Jahre) beschleunigten die Dauer bis zur Diagnosestellung. Begann der MAB mit okulären Manifestationen dauerte es jedoch 6½ Jahre. Am schnellsten wurde die Diagnose bei Patienten aus anderen Nationen gestellt, am längsten dauerte es bei Patienten deutscher Herkunft. Häufigstes Erstsymptom waren orale Aphthen, gefolgt von Arthralgien. Bei 8,6% der Patienten traten zuerst okuläre Manifestationen im Rahmen des MAB auf. An einer Augenmanifestation im Rahmen des MAB litten neunundsiebzig Patienten (56,4%), wobei HLA B51 positive Patienten signifikant häufiger eine okuläre Beteiligung aufwiesen. Das Durchschnittsalter bei Beginn der Augenmanifestation betrug 29,8 Jahre. Mehr als die Hälfte der Patienten zeigten eine Panuveitis als okuläre Erstmanifestation. Seltener war das Auftreten einer retinalen Vaskulitis, einer isolierten Iritis mit Hypopyon, einer Papillitis oder eines Zentralarterienverschlusses. In unserem Kollektiv hatten 58 Patienten (73,4%) einen binokulären Befall. Bei mehr als der Hälfte der Augen beobachteten wir schwere Komplikationen, wie Kataraktentstehung (36,8%), chorioretinale Narben (36,2%) und persistierende retinale Gefäßverschlüsse (30,1%). Ein Macular Pucker entwickelten 27,2% der Augen, wobei türkische Patienten häufiger diese Komplikation aufwiesen. Bei fast einem Viertel der Augen kam es zu einer Opticopathie und 8,9% der Augen entwickelten ein Sekundärglaukom im Rahmen des Krankheitsverlaufs. Vier Augen wurden aufgrund eines nicht behandelbaren Sekundärglaukoms und schmerzhafter Phthisis bulbi enukleiert. Nach fast 9jähriger Augenerkrankung erblindeten zehn Augen, wobei weibliche Augen mehr als doppelt so häufig wie männliche davon betroffen waren. Die Visusverläufe verhielten sich unterschiedlich je nach Geschlecht, Nationalität und Beginn des Beobachtungszeitraums. Frauen zeigten eine weitaus schlechtere Visusprognose als Männer. Nach 5 Jahren hatte sich der männliche Visus um 0,8 Linien signifikant verbessert und der Visus der Frauen war um 1,6 Linien abgesunken. Patienten deutscher Herkunft zeigten nach 3 Jahren Beobachtung im Mittel einen gleichbleibendenVisus, nach 5 Jahren sogar einen Verlust von einer Linie. Patienten aus der Türkei verbesserten ihren Visus innerhalb von 3 Jahren um etwa eine Linie, nach 5 Jahren war der Visus im Vergleich zum Beobachtungsbeginn eher unverändert. Patienten anderer Nationalität zeigten nach drei Jahren eine Visusverbesserung von fast 1,5 Linien und nach 5 Jahren war der Visus im Vergleich zum Beginn eher unverändert. Die Patienten, deren Beobachtung vor dem Jahre 1990 begann, zeigten den signifikant schlechtesten Verlauf. Sie verloren innerhalb von 4 Jahren zwei Linien. Den besten Visusverlauf zeigten Patienten, deren erster Besuch nach dem Jahre 2000 stattfand, sie verbesserten ihren Visus nach 4 Jahren um zwei Linien. Der Visus der Patienten, die sich zwischen 1990 und 2000 bei uns vorstellten, verhielt sich dagegen stabil. Zusammenfassend kann man sagen, dass der MAB in Deutschland immer häufiger auftritt und eine frühe Diagnosestellung besonders bei okulären Symptomen von großer Wichtigkeit ist. Denn nur durch eine frühzeitige und konsequente Therapie mit neuen Immunmodulatoren kann eine Visusstabilität erreicht und das Auftreten schwerwiegender okulärer Komplikationen verhindert werden.

Purpose: Morbus Adamantiades Behçet (MAB) is a chronic relapsing systemic vasculitis, whose aetiology is still unclear. Methods: Retrospective case series of 140 patients (63 female, 77 male) with MAB, seen at the Department of Ophthalmology between 1983 and 2006. Results: The mean follow up was 6,4 years (0,5-22 years). The mean age at onset of the disease was 23,5 years (2,8-53,5 years). In female patients the disease started in the age of 22,6 and in male in the age of 24,2. The complete clinical picture according to the criteria of the „International Study Group for Behçet’s disease“ developed with 31,7 years (7,4-71,0 years). MAB was diagnosed with 33,0 years (14,6-71,2 years). The duration between first symptoms and confirmation of diagnosis distinguished between the different symptoms. Diagnose was delayed in Patients with genital ulcers (165,2 months (56,1-352,1 months)). Patients with neurological involvement were diagnosed in a period of 21,6 months (21,0-22,2 months). If MAB started with an ocular manifestation, the diagnose took 78,2 months (0-337,5 months). 33 patients (23,6%) developed an early onset of MAB (<16 years). 76 of 136 patients presented HLA B 51 positivity (55,9%). The majority was originate from Turkey (n=73), Germany (n=34) and other nations (n=33). Familial occurrence was detected in 16 %. A positive pathergy test was observed in 28 of 119 tested patients (23,5%). Patients obtained during the follow up period different immunosuppressive therapies (Interferon a n=58; Pegintron=9; Colchicine n=44; Cyclosporine A n=35; Azathioprin n=22; Chlorambucil, Cellcept n=7; TNF-a-Antibodies, Cyclophosphamide n=4; MTX n=3; oral Corticosteroids n=104; Corticosteroid eye drops n=33). Ocular involvement occurred in 79 patients (56,4%). Ocular manifestation was more frequent in HLA B51 positive patients (p=0,014). In 8,6% ocular inflammation was the initial symptom of Behçet disease, and in 19,3% patients second symptom. The mean age of onset of ocular involvement was 29,8 years (12,5-57,8 years). The first ocular sign of inflammation was in 67,8% an uveitis, in 16% a retinal vasculitis and in 13,1% an iritis. A hypopyon, a papillitis and an acute central retinal artery occlusion appeared by one patient (0,7%). Ocular involvement was bilateral in 58 patients (73,4%) and unilateral in 21 patients (26,6%). Secondary complications observed in 78 (56,9%) eyes. Overall retinal scarring was the most common complication and was find in 49 eyes (36,3%). 47 eyes developed a cataract (34,6 %). Retinal vessel occlusions was observed in 40 eyes (29,4%). Maculopathy as a result of chronic macular edema was present in 37 eyes (27,2%) and neuropathy in 31 eyes (23,3%). Fourteen eyes (10,2%) developed a secondary glaucoma. An enucleation was necessary in four eyes because of non-treatable painful secondary glaucoma and painful phthisis. 6 eyes of 5 patients developed an amaurosis because of optic nerve atrophy during the follow up. 36 eyes (26,3%) had to be operated. Ten years (0,21-42,96 years) after ocular onset the mean visual acuity was 0,4 (non lux-1,0). 32 male and 27 female eyes with ocular involvement had a stable visual acuity. An improvement for 2 lines or more appeared in 62 eyes (46 male, 16 female). A loss of four lines demonstrated 33 eyes (male 14, female 19). Women presented a significant higher risk of losing visual acuity (p=0,02). Conclusion: More than a half of the patients developed an ocular involvement during the disease. Only 10% of the patients had an ocular symptom at first, but every fifth as a second symptom. Secondary ocular complications developed in more than in a half of the involved eyes. Women showed a significant lower visual outcome than men. Behçet´s disease is rare, the diagnose was confirmed late after first ocular symptoms. Because of the rising migration MAB getting important in Germany.