Bedeutung der Lewis-Lead-EKG-Ableitung zur P-Wellen Diskriminierung bei ventrikulären Tachykardien

Abstract

Einleitung: Die Differenzialdiagnose der monomorphen Breitkomplextachykardie (BCT) stellt eine diagnostische Herausforderung dar. Hinter einer monomorphen BCT kann sich sowohl eine ventrikuläre Tachykardie (VT) als auch eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) verbergen, deren Differenzierung im Oberflächen-Elektrokardiogramm (EKG) schwierig sein kann. Eines der zuverlässigsten Kriterien zur Differenzierung im EKG ist der Nachweis einer ventrikuloatrialen (VA) Dissoziation. Diese ist hoch spezifisch für ventrikuläre Tachykardien, ist jedoch nur in etwa 23 bis 33% der Fälle im Oberflächen-EKG nachweisbar und besitzt somit eine geringe Sensitivität. Die Lewis-Lead-EKG-Ableitung wurde kürzlich zur Verbesserung der P-Wellen Diskriminierung vorgeschlagen. In einzelnen Fallstudien konnte damit die Nachweisbarkeit einer VA-Dissoziation verbessert werden. Die vorliegende Arbeit untersucht erstmals systematisch die Bedeutung der Lewis-Lead-EKG- Ableitung zur P-Wellen Diskriminierung bei ventrikulären Tachykardien. Methodik: Bei 47 Patienten wurde bei ventrikulärer Stimulation im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung jeweils ein Standard-12-Kanal- und ein modifiziertes 12-Kanal-Lewis-Lead-EKG aufgezeichnet. Als Referenzwert erfolgte zudem eine simultane Aufzeichnung des ventrikuloatrialen Überleitungsverhältnisses im intrakardialen EKG. Es folgte eine Auswertung der EKGs durch 6 Untersucher, die im Oberflächen-EKG eine Diagnose des vorliegenden VA-Überleitungsverhältnisses stellen sollten. Die Untersucher waren gegenüber des korrekten Überleitungsverhältnisses sowie gegenüber des verwendeten EKGs verblindet. In einer Nebenfragestellung wurden zudem die von den Untersuchern präferierten Ableitungen zur Diagnose des Überleitungsverhältnisses im jeweiligen EKG erhoben. Ergebnisse: Während der ventrikulären Stimulation lag in der Standard-EKG Gruppe in 25 Fällen (53,2%) eine VA-Dissoziation, in 13 Fällen (27,7%) eine 1:1 Überleitung und in 9 Fällen (19,1%) eine 2:1 Überleitung vor. In der Lewis-Lead-EKG Gruppe lagen in 26 Fällen (55,3%) eine VA-Dissoziation, in 13 Fällen (27,7%) eine 1:1 Überleitung und in 8 Fällen (17,0%) eine 2:1 Überleitung vor. Das ventrikuloatriale Überleitungsverhältnis wurde in der Lewis-Lead-EKG Gruppe (35,00/47 (74,5%)) signifikant häufiger richtig diagnostiziert als in der Standard-EKG Gruppe (29,17/47 (62,1%))(p=0,045). Zudem wurde eine vorhandene VA-Dissoziation in der Lewis-Lead-EKG Gruppe (17,67/25 (70,7%)) signifikant häufiger richtig diagnostiziert als in der Standard-EKG Gruppe (12,67/26 (48,7%))(p=0,014). Die Interrater-Reliabilität war sowohl in der Lewis-Lead- EKG (k=0,49) als auch in der Standard-EKG Gruppe (k=0,45) moderat. In Bezug auf die Nebenfragestellung hatten die Untersucher in beiden Gruppen hoch präferierte Ableitungen zur P-Wellen Diskriminierung: V1 in der Standard- und I in der Lewis-Lead-EKG Gruppe. Ableitung I in der Lewis-Lead-EKG Gruppe entspricht dabei der ursprünglichen Lewis-Lead-EKG-Ableitung. Schlussfolgerung: In der vorliegenden Studie wurde erstmals die Bedeutung der Lewis-Lead-EKG-Ableitung zur P-Wellen Diskriminierung bei ventrikulären Tachykardien systematisch untersucht. Die Ergebnisse zeigen eine signifikant verbesserte P-Wellen Diskriminierung mit dem 12-Kanal-Lewis-Lead-EKG im Vergleich zum Standard-12-Kanal EKG. Die Ergebnisse sind im Einklang mit bisherigen Fallstudien zu werten. Weitere klinische Studien sind jedoch erforderlich.

Introduction: The differential diagnosis of broad complex tachycardia (BCT) is a diagnostic challenge. The underlying condition can be ventricular tachycardia (VT) or supraventricular tachycardia (SVT) and the differentiation in the surface electrocardiogram (ECG) can be difficult. One of the most reliable criteria for the differentiation of ventricular or supraventricular origin is the proof of ventriculoatrial (VA) dissociation. VA dissociation is highly specific for VT but is only evident in 23 to 33% of cases. Therefore sensitivity is low. The so called “Lewis-lead” has recently been proposed for better P-wave detectability. In single case studies P-wave detectability could be improved as a result. This study for the first time systematically analyses the relevance of the Lewis-lead ECG for the detection of P-waves in VT. Methods: During ventricular stimulation in an electrophysiological study a standard-12-lead ECG and a modified 12-lead Lewis-lead ECG were recorded in 47 patients. As a reference value VA-conduction type was recorded simultaneously in an intracardial ECG. The surface ECGs were analysed by 6 observers according to VA conduction type. The observers were blinded to the correct VA conduction type and ECG type. In a secondary aim the observers' preferred leads for diagnosis of VA conduction type were surveyed. Results: During ventricular stimulation in the standard-lead ECG group VA dissociation was present in 25 cases (53.2%), 1:1 conduction in 13 cases (27.7%) and 2:1 conduction in 9 cases (19.1%). In the Lewis-lead ECG group VA dissociation was present in 26 cases (55.3%), 1:1 conduction in 13 cases (27.7%) and 2:1 conduction in 8 cases (17.0%). Ventriculoatrial conduction type was diagnosed correctly significantly more often in the Lewis-lead ECG group (35.00/47 (74.5%)) than in the standard-lead ECG group (29.17/47 (62.1%))(p=0.045). Also a present VA dissociation was correctly diagnosed significantly more often in the Lewis-lead ECG group (17.67/25 (70.7%)) than in the standard-lead ECG group (12.67/26 (48.7%))(p=0.014). Interrater reliability was moderate in the Lewis-lead ECG group (k=0.49) and standard-lead ECG group (k=0.45). In relation to the secondary aim the observers had highly preferred leads for the detection of P-waves in both groups: V1 in the standard-lead and I in the Lewis-lead ECG group. Lead I in the Lewis-lead ECG group corresponds to the original Lewis-lead. Conclusions: This study for the first time systematically analyzed the relevance of the Lewis-lead ECG for the detection of P-waves in ventricular tachycardia. The results show a significantly improved P-wave detectability with the 12-lead Lewis-lead ECG in comparison to the standard-12-lead ECG in VT. The results can be seen in accordance with former case studies. Further clinical studies are needed though.