Nabelschnurumschlingungen um den Hals des Feten: Risiko, Diagnostik, Informationsbedarf

Abstract

Hintergrund: Die Nabelschnurumschlingung des Halses (NSU) bei Geburt ist mit einer Prävalenz von knapp 30% ein häufiges Ereignis. Über die Frage, ob die NSU einen Risikofaktor hinsichtlich des perinatalen und neonatalen Outcomes darstellt herrscht in der Literatur bisher kein Einvernehmen. Ebenso herrschen divergierende Meinungen bezüglich des Nachweises einer NSU mittels Farbdoppler-Sonographie. Bei dieser derzeitig undurchsichtigen Datenlage wird daher den werdenden Müttern nur selten mitgeteilt, ob die Nabelschnur um den Hals des Kindes geschlungen ist. Zielsetzung: Ziel dieser Studie war es zum einen retrospektiv anhand von über 4500 Geburten am Termin zu analysieren, ob und inwiefern die NSU einen Risikofaktor für die Geburt und das Kind darstellt. Für den Fall, dass eine NSU risikobehaftet ist sollte außerdem begutachtet werden, ob die Farbdoppler-Sonographie selbst unter den erschwerten Bedingungen bei Aufnahme zur Geburt eine valide Methode zur Diagnostik der NSU ist. Des Weiteren sollte im Rahmen einer Befragung objektiviert werden, ob Schwangere und Wöchnerinnen eine Diagnostik diesbezüglich befürworten oder nicht und wie sie die Auswirkungen einer NSU auf das Kind und die Geburt einschätzen. Patienten und Methoden: Retrospektive Studie: Eingeschlossen wurden alle Einlingsschwangerschaften ab 37+0 SSW, die zwischen dem 1.1.2006 und dem 31.12.2007 im CVK bei Aufnahme zur Geburt einen vitalen Feten aufwiesen, eine vaginale Entbindung anstrebten und bei denen sich der Fet in Schädellage präsentierte. Auf 4888 Geburten von den insgesamt 6593 Einlingsgeburten aus diesem Zeitraum trafen diese Kriterien zu. Von diesen wiesen 1330 eine NSU auf. Bei 1094 Geburten fand sich eine einfache Umschlingung – sie bildeten das erste Studienkollektiv. 236 Geburten mit multiplen Umschlingungen bildeten das zweite Studienkollektiv; die restlichen 3558 ohne NSU bildeten das Vergleichskollektiv. Prospektive Studie: Eingeschlossen wurden 252 Schwangere im Zeitraum vom 01.09.2007 bis 31.01.2009. Einschlusskriterien waren eine bereits eingesetzte, regelmäßige Wehentätigkeit und/oder stattgefundener Blasensprung sowie eine Einlingsschwangerschaft in mindestens 37 + 0 SSW mit Fet in Schädellage. Befragung: Insgesamt wurden 182 Fragebögen an Schwangere, die entweder ambulant oder stationär im CVK in Betreuung waren, sowie an Wöchnerinnen, die im CVK entbunden hatten, verteilt. Teilnehmerinnen mussten mindestens 16 Jahre alt sein; es durften keine sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten vorliegen. Bekannte Fehlbildungen bei Schwangeren sowie komplizierte Geburtsverläufe bei Wöchnerinnen galten als Ausschlusskriterien. Ergebnisse: Retrospektive Studie: Eine NSU fand sich bei 27,2% der Neugeborenen. In 4,8% davon lagen multiple Umschlingungen vor. Die Höchstanzahl an Umschlingungen war 5. Bei Geburten mit multipler NSU kam es signifikant häufiger zu pathologischem CTG. Die Dauer von Blasensprung bis zur Geburt war im Vergleich zur Kontrollgruppe für beide Testgruppen verlängert. Für Geburten mit NSU war die Austreibungsperiode ebenfalls verlängert, ein signifikanter Unterschied fand sich jedoch nur in der Gruppe mit einfacher Umschlingung. Bei generell restriktiver Anwendung der Episiotomie wurde diese bei einfacher Umschlingung signifikant häufiger und bei multipler tendenziell häufiger geschnitten als im Vergleichskollektiv. In der Testgruppe mit einfacher Umschlingung kam es signifikant seltener zur Entbindung per Sectio. Geburten mit multipler NSU hatten keine signifikant unterschiedliche Sectiorate im Vergleich zur Kontrollgruppe. Betrachtete man ausschließlich die vaginalen Geburten, so fanden sich vergleichbare Raten an vaginal-operative Geburten in allen Gruppen. Für die weiteren untersuchten Parameter (Einleitung, grünes Fruchtwasser, FBA) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, auch wenn Geburten mit multipler NSU tendenziell häufiger eingeleitet wurden, grünes Fruchtwasser aufwiesen und einer FBA unterzogen wurden. Bezüglich des neonatalen Outcomes zeigten sich folgende Ergebnisse: Kinder mit einer oder mehrfacher NSU hatten einen signifikant schlechteren NApH-Wert und litten häufiger unter einer leichten Azidose mit pH-Werten unter 7,20 als Kinder ohne NSU. Schwere Azidosen von unter 7,10 fanden sich jedoch vergleichbar häufig in allen Gruppen. 1- und 5-Minuten-APGAR-Werte waren in den Testgruppen zwar im Durchschnitt schlechter, unterschieden sich jedoch nicht signifikant hinsichtlich der Raten an nicht lebensfrischen Kindern mit APGAR-Scores unter 7. Eine Verlegung des Neonaten wurde vergleichbar häufig in allen Gruppen notwendig. Das Geburtsgewicht unterschied sich nicht zwischen Neugeborenen mit einfacher NSU und Kindern des Vergleichskollektivs, war jedoch signifikant niedriger bei Neugeborenen mit multipler Umschlingung. Prospektive Studie: In der prospektiven Studien wurde mit Hilfe der Farbdoppler-Sonographie in 34,9% der Fälle eine NSU pränatal diagnostiziert. Bei Geburt lag eine NSU in 32,9% vor. Damit ergab sich eine Sensitivität von 88%, eine Spezifität von 91%, ein PPW von 83%, ein NPW von 94% und eine Effizienz der Methode von 90%, so dass die Farbdoppler-Sonographie bei Aufnahme zur Geburt eine valide Methode in der Diagnostik der NSU darstellt. Befragung: Die Rücklaufquote war 100%, Ausschöpfungsquote bei 171 ausgefüllten Fragebögen 94%. Die Befragung zeigte, dass zwischen dem Mitteilungsverhalten bzgl. NSU und dem Informationsbedürfnis der Schwangeren und Wöchnerinnen eine große Diskrepanz liegt: 15,9% der Frauen wurden in ihrer Schwangerschaft darüber informiert, ob eine NSU vorhanden war oder nicht. Mit 95,2% wäre jedoch die überwiegende Mehrheit gerne informiert worden. Bei präpartaler Diagnose einer NSU würde sich bei knapp der Hälfte der Frauen die Einstellung zur Geburt verschlechtern. Über 90% würden in diesem Fall mehr Untersuchungen von ihrem behandelnden Arzt verlangen und über 80% würden sich eher oder eindeutig für einen Kaiserschnitt entscheiden. Schlussfolgerungen: Da im Zusammenspiel der immer besser werdenden pränatalen Diagnostik mit dem häufigen Auftreten einer NSU jene oftmals nur per Zufall auffällt, stellt sich für den behandelnden Arzt die Frage, wie er in diesem Fall korrekt vorgeht. Die Farbdopplersonographie stellt zunächst eine valide Screeningmethode zum Nachweis bzw. Ausschluss einer NSU nahe am Termin dar. Eine NSU ist mit einem niedrigeren Nabelschnur-pH assoziiert, der Anteil an nicht-lebensfrischen Neugeborenen oder schweren Azidosen ist jedoch vergleichbar mit dem bei komplikationslosen Geburten. Neugeborene mit multipler Umschlingung haben ein signifikant niedrigeres Geburtsgewicht. Im Rahmen der Geburt kommt es bei multipler NSU häufiger zu pathologischen CTGs. Episiotomien wurden in unserem Kollektiv bei einfacher NSU signifikant und bei multipler NSU tendenziell häufiger notwendig; die Dauer von Blasensprung bis zur Geburt war verlängert. Der Anteil an vaginal-operativen Geburten unterschied sich nicht. Die niedrige Rate an Sectiones innerhalb der Gruppe mit einfacher NSU ließ sich am ehesten auf eine mangelnde Dokumentation unter OP-Bedingungen zurückführen. Da ein Großteil der befragten Frauen interessiert daran ist zu wissen, ob eine NSU vorhanden ist und eine solche Diagnose mit Ängsten bzgl. der Geburt und des Kindes verknüpft ist, sollten behandelnde Ärzte ihre Patientinnen über das häufige Vorkommen einer NSU informieren und sie über die geringen Risiken für das Kind und die Frau aufklären. Ein routinemäßiges Screening auf NSU sollte nur bei Patientinnen mit besonderen Risikofaktoren erfolgen.

Background: Nuchal cords are a frequent finding at birth, however their significance with regards to perinatal outcome is yet, despite much debate, unclear. This thesis looks at three aspects of the topic: firstly, in a retrospective analysis the influence of nuchal cords as a risk factor on perinatal outcome is examined. Secondly, in a prospective analysis doppler ultrasound as a possible method of antenatal diagnosis is evaluated and thirdly, a questionnaire exploring patients’ desire and fears regarding the topic is analysed. Results: Nuchal cord is associated with a lower pH, however newborns with a nuchal cord do not exhibit higher levels of heavy acidosis (< 7,1) or low 5’-APGAR scores (<7). The second stage of labour was prolonged with nuchal cord and there was a more widespread use of episiotomy. Multiple nuchal cord is associated with pathologic CTG. With skilled personnel, doppler ultrasound is a valid method of diagnosing prenatal nuchal cord with a sensitivity of 88% and a specificity of 91%. The questionnaire reveals the current lack of information for patients with regards to nuchal cords. There is a high level of unwarranted fear associated with the diagnosis. Conclusions: Nuchal cords are frequent and in most cases not a hazard to mother and child. This needs to be communicated in order to counter unnecessary fear by patients. Only in few occasions, i.e. with further risk factors in the fetal history, should a regular routine scan for nuchal cord be performed.