Gesundheitsökonomische Analysen zur Unterstützung von Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen

Abstract

Ziel der vorliegenden Habilitationsschrift ist es, am Beispiel ausgewählter Arbeiten die Anwendung von gesundheitsökonomischen Analysen im Rahmen von Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen darzustellen, sowie die aktuellen Umsetzungs- und Entwicklungsmöglichkeiten im deutschen Gesundheitswesen aufzuzeigen. Gesundheitsökonomische Modelle dienen dem Verständnis der Kostenstruktur ausgewählter Erkrankungen und helfen, die kurz- und langfristigen Effekte und Kosten einer Technologie abzubilden. Modellierungen kommen insbesondere in Situationen mit nicht ausreichender Datenlage zum Einsatz und liegen überwiegend als Entscheidungsbaumverfahren bzw. Markov- Modelle vor. Sie unterstützen die Synthese von Kurz- und Langzeitergebnissen, helfen den Transfer von Studien in Alltagsbedingungen zu modellieren oder werden im Rahmen der Evaluation eingesetzt. Mit Hilfe der Versorgungsforschung können reale setting-bezogenen Daten in die entscheidungsunterstützende Modellierung integriert werden. Die Analyse detaillierter Kostenstrukturen wurde am Beispiel der überaktiven Blase (OAB) aufgezeigt. Auf Basis epidemiologischer Studien belaufen sich die direkten OAB-bezogenen Kosten auf € 3,98 Mio., wovon die gesetzliche Krankenversicherung € 1,76 Mio. tragen muss. € 1,8 Mio. entstehen im Rahmen der Leistungen der Pflegeversicherung und € 0,41 Mio. werden von den Patienten selbst getragen. Der größte Kostenblock der OAB sind die Aufwendungen für pflegerische Maßnahmen. Krankheitskosten- Analysen helfen Kostenstrukturen aufzudecken und erste Hinweise für Größenordnungen von gesundheitlichen Problemen zu geben. In der zweiten vorgestellten Arbeit wurden die langfristigen Konsequenzen einer einjährigen Gabe von Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST- Streckenhebung betrachtet. Mit Gesamt-Kosten in der Clopidogrel Gruppe von € 8.953 pro Patient und in der ASS-Gruppe von € 8.548, konnte auf Basis der Zulassungsstudien ein Kosten-Nutzen-Verhältnis von € 3.113 pro gewonnenen Lebensjahr ermittelt werden. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis aus Sicht der Krankenversicherung liegt international im mittleren Bereich. Alle Analysen basierten auf einer Markov-Modellierung, die den langfristigen Verlauf der Erkrankung beschreibt. Die dritte Publikation berichtet über den Kostenvergleich eines flexiblen Asthmatherapieregimes gegenüber einer starren Dosierung bei der Anwendung fixer Budesonid/Formoterol-Kombinations- Inhalatoren. Asthmabezogene Gesamtkosten (€ 277 vs. € 340), direkte Kosten (€ 221 vs. € 292) und Kosten durch Studienmedikation (€ 162 vs. € 234) waren für das flexible Regime niedriger als bei konventioneller Behandlung. Die Kostenstruktur wurde im Versorgungsalltag erhoben, was aus Sicht der Krankenversicherungen als Bewertungsansatz bedeutsam ist. Die Kosten der Versorgung von Patienten mit Knieknorpelläsionen in den ersten fünf Jahren nach Operation werden in der vierten Publikation dargestellt. Die direkten Kosten betrugen in Jahr eins bis fünf € 782, € 398, € 420, € 272 und € 361. Die Höhe der Folgetherapiekosten, sowie die trotz umfangreicher Behandlungen nachhaltig reduzierte Lebensqualität der Patienten machen deutlich, dass ein großes Potential zu Verbesserung des Nutzens sowie des Kosten-Nutzen- Verhältnisses in der Patientenversorgung besteht. Ökonomische Evaluationen können auch auf Basis vorhandener Primärdaten erstellt wer-den, was in der vierten Arbeit am Beispiel der BASS Studie gezeigt wurde. Durchschnittliche direkte Schlaganfall-Kosten pro Patient mit Vorhofflimmern waren höher als die Kosten von Patienten ohne Vorhofflimmern (€ 11.799 vs. € 8.817). Auch nach Adjustierung blieb die signifikante Differenz in Bezug auf die akuten Hospitalisierungskosten bestehen. Die medizinische Versorgung von Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern erfordert einen höheren Ressourcenverbrauch. In der letzten Arbeit wurde die Einführung einer Technologie am Beispiel der Sirolimus-freisetzenden Stents (SES) mit Hilfe eines sequentiellen Kontrolldesigns untersucht. Die SES-Patienten verursachten im Vergleich zu unbeschichteten Stents (BMS) über 18 Monate aufgrund der höheren Stentpreise höhere Gesamtkosten (SES € 13.950 versus BMS € 12.273). Die Ergebnisse der allgemeinen und krankheitsspezifischen Lebensqualität zeig- ten nach Implantation eines SES verbesserte Werte. Die Ergebnisse der Studie können als Grundlage für Entscheidungen bezüglich der Leistungsplanung und -erstattung dienen. Gesundheitsökonomische Evaluationen sollten sektor- und budgetübergreifend durchgeführt werden. Um eine Vergleichbarkeit von Publikationen zu erreichen, ist bei der Erhebung der Kostendaten ein standardisierter Ansatz zu fordern. Kosten-Nutzen-Bewertungen können zum Einführungszeitpunkt eines neuen Verfahrens noch nicht über Nutzen- und Kosteneffekte im Versorgungsalltag verfügen. Daher wäre eine zunächst befristete bzw. probatorische Erstattungszusage aus ökonomischer Sicht sinnvoll. Parallel zur Einführung der Kosten-Nutzen-Bewertung sollte eine gesellschaftliche Wertediskussion im Sinne einer Priorisierung von Leistungen öffentlich und transparent geführt werden, da der wissenschaftliche Nutzenbeleg und die Kosten-Nutzen-Bewertung allein nicht zu einer Entscheidungsfindung ausreichen.

The objective of this cumulative summary for a postdoctoral qualification as lecturer is to outline the use of health economic analyses in decision-making processes, exemplified by six previously published articles of the author. Furthermore, current implementation and development opportunities concerning health economic evaluations in the German healthcare setting will be highlighted. Health economic models provide an understanding of cost structures of diseases, as well as short and long-term impact of interventions on costs and outcomes. Modelling is applied particularly in complex situations with restricted or not yet available evidence from studies, with decision trees and Markov models being the predominant technologies utilised. These economic models support the synthesis of short and long-term results, simulating the transfer of study results into real life settings which can then be applied to compare treatment strategies. Data from health services research can further strengthen decision-supporting modelling by addressing setting-related issues. The burden of disease study of overactive bladder (OAB) provides an example for the analysis of detailed cost structures. Based on German epidemiological data, OAB-related costs accrue to € 3,98 mill. with € 1,76 mill. to be borne by the statutory health insurance (SHI). € 1,8 mill. arise due to nursing care services whereas € 0,41 mill. are out of pocket payments of patients. The major cost component is costs related to nursing care. Cost of disease analyses help understand cost structures and provide a initial indication of the magnitude of healthcare resource spending in selected health issues. The second publication presents long-term consequences of a one-year administration of Clopidogrel in addition to aspirin (ASA) compared to ASA monotherapy in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. Patients receiving Clopidogrel plus ASA or ASA alone accrued cumulative costs of € 8,953 and € 8,548 per patient respectively. Based on the clinical approval study, a cost-efficacy ratio of € 3,113 per life-year saved was calculated. In an international context the cost-efficacy ratio from a sickfund perspective ranks a medium-range position. Analyses were based on a Markov model, which allowed depiction of the long-term course of disease, related costs and potential treatment impact. The third study highlights the contribution of real healthcare data to modelling by a cost comparison of an adjustable maintenance treatment of asthma with budesonide/formoterol in a single inhaler versus fixed treatment over 12 weeks. Both asthma-related total costs (€ 277 vs. € 340), direct costs (€ 221 vs. € 292), as well as costs due to study medication (€ 162 vs. € 234) were lower for the adjustable regime compared to fixed treatment. The fact that costs were based on a real-life setting was of particular importance from a third party payer perspective. The cost of care of patients with cartilage lesions of the knee after a first surgical intervention are described in the fourth publication selected. From the first to the fifth post-operative year, the respective annual direct costs totalled € 782, € 398, € 420, € 272 and € 361. These substantial follow-up costs of patients occurred despite intensive treatment efforts and demonstrate the broad potential to improve patient outcomes and related cost-efficacy ratios when delivering care for patients with knee cartilage lesions. Primary study data might also serve as a sound basis for economic evaluations, as illustrated in the fifth study using data from the German Berlin Acute Stroke Study (BASS). Average direct stroke- related costs per patient with atrial fibrillation were higher compared to those in patients without atrial fibrillation (€ 11,799 vs. € 8,817). After adjusting for confounders, necessary due to the real-life nature of the study, the difference between acute hospitalisation costs remained significant. Delivering healthcare to stroke patients with atrial fibrillation induces higher resource consumption and costs. With the last selected study, the author exemplifies the economic evaluation of a newly launched medical technology using the example of sirolimus-eluting stents (SES) in patients with coronary disease. The total costs of SES implantation were compared to bare metal stents (BMS) applying a sequential control design. In comparison to patients with BMS, SES patients incurred higher total costs (SES € 13,950 versus BMS € 12,273) during the follow-up period of 18 months, primarily due to the higher SES price. After implantation of SES, both generic and disease- specific quality of life data showed better outcomes compared to BMS. With the incorporation of real-life evidence into new health technology appraisals by German decision-making bodies, these study results could serve as a basis for resource planning and reimbursement allocation. Health economic evaluations should incorporate all relevant sectors and budgets along the course of the disease. With regard to obtaining unit costs, crucial in guaranteeing comparability of results and publications, a standardised official costing data set has yet to be established for Germany. Additionally, cost-benefit assessments of medical technologies at market launch can not yet incorporate real-life data with regard to long-term costs and clinical outcomes. Hence, from an economic perspective, a conditional and restricted reimbursement approval would be recommendable until these data become available. In parallel to introducing cost-benefit assessments a transparent and public discussion on societal values for priorisation of healthcare services should be conducted, as these are essential elements of the complex allocation decisions in healthcare. As such, scientific clinical evidence and cost-benefit assessment are vital but are not the only criteria sufficient for decision-making in healthcare.