Das blutende gastroduodenale Ulkus aus chirurgischer und internistischer Sicht: retrospektive Untersuchung anhand des Krankengutes des Wenckebach- Krankenhauses von 1992 - 1997

Abstract

Einleitung: Die Blutung als Komplikation des gastroduodenalen Ulkus ist trotz abnehmender Inzidenz eines Gastroduodenalulkus konstant geblieben. Das Therapiekonzept für die Behandlung einer oberen gastroduodenalen Blutung hat sich gewandelt. Die Fortschritte beim Einsatz endoskopischer Blutstillungstechniken hat die Zahl der Operationen reduziert. Patienten und Methoden: In den Jahren 1992 und 1997 wurden im Wenckebach-Krankenhaus 322 Patienten mit einer oberen gastroduodenalen Blutung retrospektiv analysiert. Alle Patienten, darunter 173 Männer und 149 Frauen, wurden notfallgastroskopiert. Ergebnisse: Die häufigste Ursache einer Ulkusblutung war das Ulcus duodeni mit 54%, Ulcus ventriculi (33%), Mallory-Weiss-Läsionen, Anastomosenulzera, Ulcus Dieulafoy und Angiodysplasien. Das Durchschnittsalter lag bei 69,5 Jahren mit einem Anteil von 30% über 80 Jahren. 214 Patienten wurden konservativ endoskopisch behandelt. Zu den am häufigsten eingesetzten endoskopischen Blutstillungsmethoden zählte die Injektion mit Adrenalin/Suprarenin (62%) oder Fibrin (36%). Eine Helicobacter-pylori- Eradikation wurde bei 48% eingeleitet. 108 Patienten wurden operiert, davon 46% notfallmäßig mit einem aktiv blutenden Ulkus (Forrest IA) oder einer endoskopisch nicht stillbaren Rezidivblutung. Diese stellte in 50% die Indikation zur Operation. 54% mussten früh-elektiv innerhalb von 2 Tagen nach Blutungstillstand operiert werden. Rezidivblutungen traten in 24% auf und wurden in 80% operiert. Als Operationsmethode wurde in 50% die Billroth I-Operation ausgeführt. Die Letalität lag bei 13,6%; 19% für die operierten (davon 32% bei Notfalloperation gegenüber 8% bei früh-elektivem Eingriff) und 11% für die konservativ behandelten Patienten. Rezidivblutungen zeigten eine Letalität von 22%. Schlussfolgerung: Die meisten Patienten mit einem blutenden gastroduodenalen Ulkus werden heute durch eine Verbesserung der Blutstillungstechniken konservativ-endoskopisch behandelt. Die Rolle der Ulkuschirurgie hat sich somit gewandelt, aber ist immer noch ein wichtiger Teil in der Behandlung der Ulkusblutung. Unter Beachtung der Prognosefaktoren (Alter, Hämoglobin-Wert, Blutungsaktivität, Transfusionsbedarf, Lokalisation, Größe und Tiefe des Ulkus) kann die Zahl der Notfalleingriffe und der damit verbundenen erhöhten Letalität gesenkt werden. Der Chirurg wird zum einen den endoskopisch nicht behandelbaren Patienten operieren, zum anderen in Zusammenarbeit mit dem Gastroenterologen diejenigen Patienten auswählen, die von einem früh-elektiven Eingriff profitieren.

Background: Bleeding as a complication of the decreasing numer of ulcer deseases remains constant. The concept of treating upper gastroduodenal ulcer bleeding has changed. The wider use of endoscopic hemostasis in upper gastroduodenal bleeding has reduced the need of surgery significantly. Methods: 322 patients with a upper gastroduodenal ulcer haemorrhage were admitted to the Wenckebach-Hospital from 1992 to 1997 and retrospectively analyzed. All patients, 173 males and 149 females had endoscopic treatment when admitted. Results: Causes for bleeding were duodnal ulcer (54%), gastric ulcer (33%) or Mallory-Weiss-lesions, Dieulafoy�s lesions, ulcer of anastomosis and angiodysplasien. The median age was 69,5 years with 30% of patients exceeding the age of 80 years. 214 patients had endoscopic treatment, including endoscopic injection of adrenalin/suprarenin (62%) or fibrin sealant (36%). The eradication of Helicobacter-pylori was shown in 48% . 108 patients underwent surgery. Emergency surgery (46%) was necessary for patients with massive ulcer bleeding (Forrest IA) or rebleeding after endoscopic treatment. Rebleeding was in 50% the indication for surgery. 54% underwent an early elective surgery within 2 days after bleeding stopps. Recurrent bleeding occurred in 24% and 80% had surgery. Billroth I was performed in 50% of all operations. Overall hospital mortality rate was 13,6%; 19% for patients underwent surgery (emergency surgery 32% and elective surgery 8%). Hospital mortality was 11% for endoscopic treated patients and 22% for recurrent bleeding. Conclusion: Most patients with acute upper gastroduodenal haemorrhage are managed conservativly because of endoscopic intervention. The role of surgery has changed but is still an important part of the therapeutic concept for treating gastroduodenal ulcer bleeding. To decrease the need of emergency surgery and lower the mortality rate it is important tobe aware of risk factors (age, haemoglobin concentration, bleeding activity, transfusion requirements, location of ulcer). The challenge appears to involve the appropriate selection of patients who benefit from early operation in a close cooperation between endoscopists and surgeons.