Vorhersage des Überlebens von Patienten, die im kardiogenen Schock mit einem mechanischen Kreislaufunterstützungssystem versorgt wurden

Abstract

Chronische Herzinsuffizienz ist eine der entscheidenden Ursachen für Morbidität und Mortalität in industrialsierten Ländern. Konkret erleiden in Deutschland jährlich bis zu 28000 Patienten einen kardiogenen Schock, 19.000 Menschen versterben daran. Ausgelöst wird der kardiogene Schock in 70 Prozent der Fälle durch einen Myokardinfarkt. Bei erfolgloser medikamentöser Therapie bestehen nur zwei Alternativen: eine sofortige Herztransplantation oder eine Unterstützung des schwerkranken Herzens mittels mechanischer Systeme. Da die Wartezeit auf eine Herz-Transplantation in Europa, auch in der HU (High Urgent)-Liste, mehrere Wochen beträgt, ist eine mechanische Kreislaufunterstützung die einzige Alternative in einer akuten Situation. Methode: Von Januar 1986 bis März 2006 wurden im Deutschen Herzzentrum Berlin 426 Patienten mit BVAD versorgt. Davon wurden 186 Patienten, die BVAD in kardiogenem Schockzustand bekommen hatten, in unserer Studie aufgenommen, Nach Abschluss der Patientenrekrutierung erfolgte die retrospektive Aufteilung der Patienten in zwei Gruppen. Gruppe I: Patienten, die mehr als 30 Tage gelebt haben oder innerhalb der 30 Tage transplantiert oder von VAD entwöhnt wurden (n=122). Gruppe II: Patienten, die weniger als 30 Tage am VAD gelebt haben (n=64). Wir haben alle 69 präoperativen Standardparameter, die im Deutschen Herzzentrum Berlin regelmäßig erhoben wurden, in unserer Studie unter Einbeziehung der Zwei verschiedenen Scoringsystemen ( MODS und SOFA) analysiert. Abschließend wurden diese Parameter mittels t-Test zwischen den Gruppen verglichen. Lag keine Normalverteilung vor, kam der Mann- Whitney-U-Test zum Einsatz. Als signifikant wurden Werte angenommen, für die höchstens eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p=0,05 gefunden wurde. Weiterhin wurden die als signifikant erkannten Parameter mittels multivariater Analyse untersucht. Ergebnisse: Die statistische Auswertung aller Parameter im Vergleich zwischen beiden Gruppen ergab, dass die 30-Tage-Mortalität bei den Patienten , die einen kardiogenen Schock aufgrund eines erlittenen Myokardinfarkt hatten, 50% beträgt. Von allen verwendeten Beurteilungsparametern und Scoringsystemen erwiesen sich lediglich das Alter mit p=0,02 und der artierielle pH-Wert mit 0,004 als signifikant. Auch im Ergebnis der vorgenommenen Multivarianzanalyse waren sich das Alter und der arterielle pH-Wert als signifikant heraus. So war die Odds ratio für Alter 1,42 in 10 Jahre Steigerung und für art. pH-Wert 0,012 bei 0,01 Steigerung. Die Untersuchung der 30-Tage-Mortalität für verschiedene Alters- und pH- Wertgruppen hat ergeben, dass mit steigendem Alter die Mortalität steigt und bei steigendem arteriellem. pH-Wert die 30-Tage-Mortalität sinkt. Diskussion: Letztendlich stellt sich aus unserer Sicht als Lösung für die Gruppe von Patienten, die unter kardiogenem Schock und Multiorganversagen leiden und für die kein Spenderherz in Sicht ist, Folgendes dar: Bei bestimmten Konstellationen (hohes Alter, niedriger Blut-pH-Wert, hohe Körpertemperatur) ist es sinnvoll, zuerst ein Kurzzeitsystem (Überbrückung) bis zur endgültigen Entscheidung zu implantieren, um später, bei einem guten Verlauf der Organerholung, auf ein Langzeitsystem zu wechseln. Der retrospektive Charakter dieser Arbeit ist als Anstoß für weitere Studien zu sehen. Als Konsequenz für zukünftige Therapieentscheidungen sollte aber eine prospektive Studie die von uns gefundenen Zusammenhänge ergänzend validieren und untersetzen.

Mechanical circulatory support (MCS) is a valuable tool to save patients suffering from severe cardiogenic schock. However, the reversibility of multiorgan failure (MOF) limits the survival. We investigated predictors of recovery from of MOF in patients supported with biventricular assist device (BVAD) or total artificial heart (TAH). Methods We investigated 426 patients implanted with BVAD/TAH between 1988 and 2006, except for postcardiotomy syndrome and transplant failure. In 187 patients without technical or bleeding problems requiring re-thoracotomy evaluation of 69 clinical, hemodynamic, echocardiographic and laboratory parameters was performed. The patients were divided into two groups regarding procedural success. Group I – survival >30 days or heart transplantation or weaning from device (n=123) and Group II – dead on system <30 days after surgery (n=64). Results The overall survival was 66%. The patients in group I were younger (40.1 vs. 45.6 years, p=0.029), had higher systolic blood pressure (97 vs. 90.6 mmHg, p=0.027), lower serum creatinine (1.9 vs. 2.4 mg/dl, p=0.004) and higher arterial pH (7.4 vs. 7.3, p=0.004). The multivariate analysis did not show any significant predictors for recovery from MOF. Conclusion MCS reverses MOF. However, the standard markers for severity of cardiogenic schock and grade of MOF do not predict survival on BVAD/TAH. Therefore, rapid MCS installation as bridge to decision with subsequent employment of decision algorhythm is necessary in all patients with severe cardiogenic schock and MOF.