dc.contributor.author
Böhmer, Dirk
dc.date.accessioned
2018-06-07T19:37:07Z
dc.date.available
2010-04-27T09:15:03.161Z
dc.identifier.uri
https://refubium.fu-berlin.de/handle/fub188/6273
dc.identifier.uri
http://dx.doi.org/10.17169/refubium-10472
dc.description.abstract
Neue Entwicklungen der Strahlentherapie von Patienten mit Prostatakarzinom
bergen Probleme in sich, die nach heutigem Wissen nur teilweise gelöst und in
ihrer Konsequenz oft nicht absehbar sind. An erster Stelle steht hier die
Patientensicherheit mit dem Ziel, die Rate an Akut- und/oder Spätfolgen der
Behandlung zu minimieren, aber gleichzeitig eine hohe
Hei¬lungswahrscheinlichkeit zu erreichen. In der Strahlentherapie existieren
unzählige Ein¬flussfaktoren auf diese Qualitätsmerkmale. Wenig- oder schlecht
beeinflussbare patien-tenseitige Faktoren, gut beeinflussbare Faktoren des
klinischen Qualitätsmanagements und unabhängige physikalische Faktoren. Die
Fokussierung auf veränderbare Einflussgrößen erscheint somit zwangsläufig.
Daten in der Literatur sowie eigene Ergebnisse vermitteln die, möglicherweise
trügeri¬sche, Sicherheit, mit der Einführung neuer Techniken auch alte Regeln
und Erfahrungen zu ersetzen. Diese Erfahrungen zeigen beispielsweise für die
Belastbarkeit des Rektums klare Grenzen. Das Risiko für Blutungen bei
Überschreiten dieser Grenzen steigt mit stei¬gender Strahlendosis an. Um also
eine Dosiseskalation zu verwirklichen, muss dem Problem der rektalen
Dosisminimierung eine hohe Priorität eingeräumt werden. Die Ent¬wicklung von
klinischen und physikalischen Qualitätsstandards stellt eine Möglichkeit dar,
dieses Problem zu überwinden. Eine solche Maßnahme ist die bildgeführte
Bestrahlung, welche die Erhöhung der Präzi-sion der Patientenlagerung erlaubt,
indem vor jeder Bestrahlungsfraktion die Position des Patienten überprüft,
gegebenenfalls korrigiert und erst bei exakter Patientenlage die The-rapie
appliziert wird. Mit dieser verbesserten Genauigkeit können die
Sicherheitssäume des Zielgebietes verkleinert und konsekutiv das
Bestrahlungsvolumen reduziert werden, was zu einer Reduktion von Akut- und
Spätnebenwirkungen führen kann. Eine Schwierigkeit der Vergleiche von
Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen liegt darin, dass in der Literatur
publizierte Daten mit zahllosen Therapie-, Lagerungs-, und Verifika-
tionskonzepten erhoben wurden. Oft handelt es sich um klinikspezifische
Prozeduren von unterschiedlicher, oft nicht detailliert berichteter Qualität.
Kurz - es existiert kein Standard. Einige Arbeitsgruppen/Kliniken haben ein
umfangreiches Qualitätskonzept, andere nicht. Durch die Überprüfung von
Qualitätsmaßnahmen und ihren Einfluss auf die Ergebnisse der Therapie
hinsichtlich der Tumorheilung oder der Nebenwirkungsraten wurden und werden
stetig kleine Anteile zur Verbesserung dieses Qualitätsdefizites beigetragen.
Einige Parameter sind von anderen abhängig, wie beispielsweise die Größe des
Sicher-heitssaumes vom Füllungszustand des Rektums. Andere zeigen, wie mit
einfachen Maßnahmen erhebliche positive Konsequenzen erreichbar sind,
beispielsweise die Lagerung mit leicht gebeugten Hüft- und Kniegelen¬ken, die
eine Dosisverringerung an Rektum und Blase bewirkt. Wie gezeigt werden konnte,
sind je nach Art der Definition des Risikoorgans Rektum sig-nifikante
Dosisunterschiede berechenbar. Hier bestehen keine einheitlichen Definitionen,
die Dosisvorgaben sind immer vom definierten Rektumvolumen abhängig. Der
Vergleich der Literaturdaten zum Thema maximal tolerable Rektumdosis mit den
Daten der eigenen Klinik darf nicht unkritisch erfolgen. Nur bei identischer
Festlegung des Organvolumens "Rektum" ist dieser Vergleich zulässig und die
Toxizitätsdaten vergleichbar. Ein Weg aus diesem Dilemma stellt die Berechnung
der Dosisbelastung für absolute Volumina (in Milli-litern) dar, die von der
Organkonturierung unabhängig ist. Dass die Strahlenbelastung der Harnblase von
der Prostatagröße abhängen kann, wurde ebenfalls in unserer Arbeitsgruppe
gezeigt. Die klinische Relevanz, also die Frage, ob eine erhöhte Belastung
auch zu einer erhöhten Akut- oder Spättoxizität führt, wird prospektiv
untersucht. Der Zusammenhang liegt jedoch nahe und könnte dazu führen, dass
Patienten mit großer Prostata und klinischen Miktionsstörungen vor Einleitung
einer Radiatio einer entsprechenden Therapie zugeführt werden. Die Messung der
Hodendosis bei der Bestrahlung von Prostatakarzinompatienten war bisher noch
nicht im Focus des Qualitätsmanagements. Die erhobenen Daten zeigen jedoch,
dass durch die Dosisbelastung der Hoden sowohl die Zeugungsfähigkeit (bei den
meisten Patienten nicht mehr relevant), als auch die Testosteronproduktion
eingeschränkt sein können. Die Relevanz hinsichtlich der Patientenaufklärung
über mögliche Folgen der Strahlentherapie ist offensichtlich. In der
Brachytherapie haben die Verbesserung der Patientenselektion, die Optimierung
der Technik sowohl in der permanenten Seedstherapie, als auch bei der HDR-
Brachytherapie zu einer messbaren Verminderung therapieassoziierter
Nebenwirkungen geführt. Für die Behandlungsteams gilt, dass trotz großer
klinischer Erfahrung mit den verschiedenen Strahlentherapieoptionen
Verbesserungen einzelner Therapieschritte zu erreichen waren und letztlich
zukünftige Patienten davon profitierten. Von einer Standardisierung der
Prozeduren in der Strahlentherapie des Prostatakarzi¬noms kann also (noch)
nicht gesprochen werden. Hier können die Leitlinien zur primären
Strahlentherapie des Prostatakarzinoms der EORTC ein Mittel zur Vermittlung
relevanter Entwicklungen wichtiger Aspekte des Qualitätsmanagements bei der
Strahlentherapie von Patienten mit Prostatakarzinom sein. Sie sind allen
Radioonkologen zugänglich. Die Verbesserung der Qualität in der
Strahlentherapie und die evidenzbasierte Medizin (auf hohem Evidenzniveau)
waren in der Vergangenheit oft nur partiell miteinander ver¬einbar. Häufig
wurden bei neuen Entwicklungen keine Phase III Studien zum Beweis der
Verbesserung gegenüber dem "Standard" durchgeführt. Andererseits stellen
einige dieser Entwicklungen derart offensichtliche Verbesserungen dar, dass
die Durchführung einer kontrollierten Studie als "unethisch" eingeschätzt
werden kann. Beispielsweise ist es bezüglich der oben erwähnten bildgeführten
Strahlentherapie nur schwer vorstellbar, diese bildgeführte gegen eine nicht
bildgeführte Bestrahlung prospektiv kontrolliert zu untersuchen. In anderen
Bereichen werden Neuentwicklungen jedoch lange Zeit ohne kontrollierte Prüfung
eingesetzt, obwohl ein offensichtlicher Vorteil oder eine messbare
Verbesserung lediglich in retrospektiven Kohortenstudien nachgewiesen wurden.
Ein Beispiel ist hier die intensitätsmodulierte Strahlentherapie, deren Nutzen
bei vielen Tumorerkrankungen seit 1996 gezeigt werden konnte, prospektive
Studien zum Vergleich mit dem bisherigen "Standard" 3-D konformale
Strahlentherapie sind jedoch erst 2006 bei Patienten mit HNO Tumoren
publiziert worden. Resultate randomisierter Studien zum Prostatakarzinom
stehen aus. Ein einheitliches Qualitätsmanagement in der Strahlentherapie des
Prostatakarzinoms ist zurzeit noch nicht erreicht. Die Anzahl der
Publikationen, welche diesen wichtigen Aspekt beleuchten, nimmt seit Jahren
zu. Erst einheitliche Definitionen der verschiedenen Para-meter in der
Strahlentherapie versetzen uns zukünftig in die Lage, Ergebnisse der Institu-
tionen untereinander vergleichbar zu machen. Hier ist die Erstellung von
Leitlinien für Zielvolumendefinition, Therapievorbereitung, Patientenlagerung
und Therapieverifikation ein Weg, die Strahlentherapie des Prostata-karzinoms
über Institutionen und Länder hinweg zu standardisieren und diese Vergleich-
barkeit zu ermöglichen. Innerhalb der Klinik führten die eigenen Ergebnisse zu
einer Veränderung des klinischen Qualitätsmanagements von Patienten mit
Prostatakarzinom, die sich einer Strahlentherapie unterziehen. Die Prozesse
vom Einschluss des Patienten, über die The-rapievorbereitung, die
Therapieabläufe und die regelmäßigen Behandlungsverifikationen wurden
standardisiert und werden durch neue Ergebnisse fortlaufend angepasst.
Jährlich werden diese klinikinternen Leitlinien überprüft und gegebenenfalls
adaptiert. Unsere Ergebnisse haben darüber hinaus Eingang in die EORTC
Leitlinien zur primären Strahlentherapie des Prostatakarzinoms gefunden.
de
dc.description.abstract
New developments in radiotherapy of patients with prostate cancer bear
problems that are, according to current knowledge, only partially solved and
of which the consequences are not foreseeable. First and foremost there is
patient security with the major goal to minimize the rate of acute and late
side effects while maintaining a high probability of tumour control
probability. There are innumerable factors influencing these quality features.
There are patent related factors which may not be influenced, factors of
clinical quality management that may well be influenced and independent
physical factors. To focus on those factors that may be influenced appears
inevitable. Data from the literature as well as our own results convey the
deceptive security to replace old rules and experiences when new techniques
are introduced. For instance there is a threshold dose for the rectum with an
increased risk of rectal bleeding when exceeding the dose beyond this
threshold. In order to realize a dose escalation the problem of rectal dose
minimization must have priority. The development of clinical and physical
quality standards offers the possibilities to overcome this problem. One of
those measures is image guided radiotherapy which allows for an increased
precision of patient set-up by evaluating the patients’ position before each
fraction, correcting it whenever necessary and applying treatment not before
the set-up is correct. With this kind of improved precision safety margins
encompassing the target may be reduced thus enabling a reduction of acute and
late toxicity. One difficulty of comparing results of different workgroups are
different concepts and clinical situations with regard to numerous therapy and
ways of patient positioning and verification, respectively. In many cases
procedures specific to a single department of variable quality are described
without presenting details. To make a long story short – there is no standard
available. For some work groups or departments an elaborate quality concept
has been established, for others not. The checking in detail of quality
measures and their influence on tumour control probability as well as normal
tissue complication probability has constantly led to an improvement of the
quality deficit bit by bit. Some parameters depend on others for instance the
size of the CTV-PTV margin depends on the rectal filling status. Others show
that small measures have a substantial impact on dose reduction to bladder and
rectum, for instance the patient positioning with slightly bent hips and
knees. It could be shown that significant rectal dose differences exist
depending on the definition of rectal volumes. There are so far no unified
rules and the dose guidelines always depend on the definition of the rectal
volume. The comparison of literature based with regard to the maximum
tolerable dose to the rectum should be used with caution. Dose constraints and
expected toxicities are comparable only when the rectal volume is defined
identically. One way out of this dilemma is the calculation of dose on
absolute volumes (in Milliliters) which is independent of the organ
contouring. Our work group could demonstrate that the dose to the bladder is
depending on the size of the pros¬tate. The clinical relevance and the
question if the increasing the dose to the bladder would translate into
increased acute or late toxicities will be evaluated prospectively. This
assumption seems logical and could lead to the clinical practice, that
patients with an enlarged prostate gland and lower urinary tract symptoms will
receive an appropriate therapy before initiation of radiotherapy. The
measurement of the dose to the testicles during irradiation of prostate cancer
patients has not been in the focus of quality management so far. Results from
our studies show, that the level of radiation dose to the testicles may impair
fertility as well as testosterone synthesis. Thus the relevance with regard to
informed consent is obvious. The improvement of patient selection,
optimization of technique in LDR- as well as HDR prostate cancer brachytherapy
have resulted in a significant reduction of therapy-associated side effects.
It is relevant that despite a high skill and experience of the treating
physicians with different radiation therapy options, an improvement of single
steps in the therapy processes were possible and future patients will benefit
in the end. There is no standardization of the procedures in radiation
oncology of prostate cancer so far. EORTC-guidelines for primary radiotherapy
of prostate cancer are a means to communicate relevant aspects of quality
management of prostate cancer patients. They are available for all radiation
oncologists. An improvement of quality in radiotherapy was compatible with an
evidence based medicine (on a high level) only partially in the past. Commonly
new developments were not evaluated in phase III trials to prove an advance
compared to the “standard”. On the other hand some of the developments
demonstrated an improvement to such an extent that performing a phase III
study might be considered unethical. It is hard to imagine for instance to
prospectively evaluate the image guided and a non-image guided radiotherapy.
In other areas new developments are used widely and over a long period of time
without controlled studies although an obvious improvement was seen only in
retrospective studies. As an example results from prospective trials of
Intensity Modulated Radiotherapy, a technique which showed its value since
1996 for many tumour sites, have been published for head and neck cancer in
2006. Phase III results for IMRT in prostate cancer are awaited. A uniform
quality management in prostate cancer radiotherapy is still lacking. The
number of publications dealing with this important aspect is rising
constantly. Only uniform definitions of the different parameters in
radiotherapy enable us in the future to compare results from different
institutions. The preparation of guidelines for target volume definition,
therapy preparation, patient set-up, und verification of therapy is a way to
standardize prostate cancer radiotherapy across institutions and borders.
Within our department the results of our studies have led to a change in the
current clinical quality management. Processes from patient evaluation,
therapy preparation, the course of therapy and regular treatment verification,
respectively have been standardized and are adapted to new study results on a
yearly basis. Our studies have also been included into the EORTC guideline of
primary radiotherapy in prostate cancer.
en
dc.rights.uri
http://www.fu-berlin.de/sites/refubium/rechtliches/Nutzungsbedingungen
dc.subject
prostate cancer
dc.subject
quality management
dc.subject.ddc
600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit
dc.title
Aspekte des Qualitätsmanagements der dosisintensivierten Strahlentherapie von
Patienten mit Prostatakarzinom
dc.contributor.contact
dirk.boehmer@charite.de
dc.contributor.firstReferee
Prof. Dr. med. W. Hoffmann
dc.contributor.furtherReferee
Prof. Dr. med. J. Gschwend
dc.date.accepted
2010-02-08
dc.identifier.urn
urn:nbn:de:kobv:188-fudissthesis000000017189-5
dc.title.translated
Aspects of Quality Management in Dose Escalated Radiotherapy of Prostate
Cancer Patients
en
refubium.affiliation
Charité - Universitätsmedizin Berlin
de
refubium.mycore.fudocsId
FUDISS_thesis_000000017189
refubium.mycore.derivateId
FUDISS_derivate_000000011615
dcterms.accessRights.dnb
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open access