Ganzkörper-MRT und interventionell-radiologische Therapie von Patienten mit Spondyloarthritis

Abstract

Die Spondyloarthritis ist neben der rheumatoiden Arthritis in Deutschland die häufigste Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis. Die Radiologie spielt hier bei der Diagnostik dieser Erkrankung eine zentrale Rolle. Die Magnetresonanztomographie hat durch die Weiterentwicklung neuer Sequenzen und ausgereifter Spulentechnik die Untersuchungszeit verringert und eine hohe räumliche Auflösung erreicht. In dieser Habilitationsschrift wurden die exzellenten Möglichkeiten der Ganzkörper-MRT als Mittel zur Visualisierung der axialen und nicht-axialen Manifestationen der SpA nachgewiesen. Aktive und chronisch-entzündliche Veränderungen an den SIG, der Wirbelsäule sowie aktive Veränderungen der peripheren Gelenke und Enthesen können mit der MRT sicher dargestellt werden. Anhand von 105 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass im Rahmen von Studien für die Beurteilung der aktiven Sakroiliitis auf gadoliniumhaltige Kontrastmittel verzichtet werden sollte. Die kontrastmittellose STIR-Technik bestimmt das Ausmaß der Entzündung sicher und reproduzierbar mit dem Hermann/Bollow-Score mit einem hohen Intraclass correlation coefficient (ICC) von 0,86-0,91. Durch die Ganzkörper-MRT Untersuchung von 76 Patienten als Teil einer prospektiv randomisierten Multicenter-Studie über 108 Wochen konnte nachgewiesen werden, dass die GK- MRT hervorragend bei Patienten mit SpA einsetzbar ist. Sie dient der Ausbreitungsdiagnostik aktiver und chronisch-entzündlicher Veränderungen an der Wirbelsäule und am SIG und zeigt dabei eine hohe Interreader-Übereinstimmung. Die MRT ist darüber hinaus zur objektiven Verlaufsbeobachtung und Quantifizierung entzündlicher Prozesse und zum Vergleich des Effektes von Medikamentenstudien geeignet. Die MRT konnte nachweisen, dass durch die Therapie mit dem TNF-α- Blocker Etanercept die Entzündung signifikant effektiver unterdrückt wird als mit der Gabe von Sulfasalazin ohne allerdings nach Absetzen der Therapie dauerhafter eine Remission zu erreichen. Die Ganzkörper-MRT und eine standardisierte klinische Untersuchung (modifiizierter Maastricht-Enthesitis-Score) zeigen in einer Subpopulation von 41 Patienten beide eine signifikante Reduktion der peripheren Enthesitis nach 2 und 3 Jahren Therapie mit TNF-α-Blockern. Eine Korrelation zeigen beide Verfahren allerdings nur in der Baselineuntersuchung am Becken und an der vorderen Brustwand. Diese Lokalisationen der Enthesitis zeigten das höchste Ausmaß der Entzündungen. Die Ganzkörper-MRT ist von den beiden Verfahren zu bevorzugen, da es den Vorteil einer unkomplizierten Verblindung bietet. Zur besseren internationalen Vergleichbarkeit der Diagnostik und Evaluation unterschiedlicher Therapien wird zur Beurteilung der Gelenke und Enthesen bei rheumatologischen Erkrankungen unter Einbeziehung der 76 Patienten dieser Habilitationsschrift ein international gültiger Ganzko ̈rper-MRT-Entzündungsscore durch die OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) Gruppe erarbeitet. Die Ganzkörper-MRT trägt durch Ihre übersichtliche Darstellung dazu bei, die Krankheit und ihren Verlauf auch im klinischen Kontext besser zu verstehen und einzuordnen. Die interventionell- radiologische Therapiemethode der Sakroiliakalgelenksinjektion mit langwirksamen Glukokortikoiden konnte im Rahmen dieser Habilitation als etablierte Methode zur lokalen Schmerzbehandlung von 29 Patienten mit SpA untersucht werden. Die CT mit ihrer schnellen Untersuchungszeit und hoher räumlicher Auflösung eignet sich hervorragend zur exakten Darstellung des SIG und zur interaktiven Führung der Nadelspitze. Die Schmerzbehandlung der aktiven Sakroiliitis kann effektiv und langfristig mit einer einzeitigen intraartikulären CT- gestützten Infiltrationen durchgeführt werden. Dabei konnte das Schmerzniveau über den gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Monate um mindestens 40% reduziert werden. Ferner erwies sich eine paraartikuläre Injektionen für eine längere, signifikante Schmerzreduktion als ungeeignet. In Zusammenarbeit mit der Rheumatologie wäre als nächster Schritt der Vergleich der intraartikulären Injektionstherapie mit etablierten systemischen medikamentösen Therapien sinnvoll.

Spondyloarthritis is - next to rheumatoid arthritis - the most common rheumatological disorder in Germany. Radiology plays an important role in the diagnosis of the disease. MRI due to the recent developments of new sequences and coil technology was able to reduce imaging duration and features a high volume resolution. This work could show the excellent abilities of whole body- MRI to visualize the axial and non-axial manifestations of SpA. MRI can safely visualize active and chronic changes at the sacroiliac joints, the spine and at peripheral locations. We could prove in a collective of 105 patients that contrast enhanced images are dispensable in the setting of clinical studies to visualize an active sacroiliitis. STIR sequences alone are sufficient for a reliable quantification of inflammation with a high Intraclass correlation coefficient (ICC) of 0,86-0,91. 76 patients with early spondyloarthritis where imaged with whole body-MRIs as part of a prospective randomized study for a duration of 108 weeks. Spread of active and chronic disease burden where visualized at the sacroiliac joints, the spine and peripheral locations and showed a high interreader reproducibility. We were able to quantify and show the progress of inflammation in the course of the study. We could prove that the TNF-α- blocker Etanercept reduces inflammation significantly more effective than Sulfasalazin without a prolonged drug free remission of either medication. Whole body-MRI and a standardized clinical examination (modified Maastricht enthesitis score) can both show a significant reduction in enthesitis after 3 years of continuous therapy with Etanercept in subpopulation of 41 patients. A correlation of both methods was found only in the baseline examination at the pelvis and the anterior chest wall, the locations with the highest degree of inflammation. Whole body-MRI is the method of choice because it is easier to blind and easier to standardize in comparison to clinical examinations. Our study was used as one base for establishing an international whole body MRI score established by the OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) group. Whole body-MRI enhances the understanding of SpA due to its lucidity to identify the inflammation burden of the disease at multiple locations at a time. Long time effects of the interventional therapy method of CT guided steroid injections of sacroiliac joints in the case of sacroiliitis could be highlighted in a study of 29 patients which were treated. CT with ist short imaging times and high spatial resolution can easily image the complex anatomy of the sacroiliac joints and is useful for an interactive guidance of the needle. Our results demonstrate that only intra-articular CT-guided steroid instillation can achieve sufficient pain (at least 40% reduction) and symptom control for 6 months in patients suffering from active sacroiliitis. It is therefore recommended to perform this intervention under appropriate image guidance to ensure proper positioning of the needle tip. A systematic correlation of an intra-articular treatment and a standardized medical treatment of sacroiliitis should be performed in the future.