Die Sofortkorrekturrate nach intraoperativer Angiographie bei arteriellen Rekonstruktionen

Abstract

Im Vivantes Klinikum im Friedrichshain in Berlin werden seit dem Jahr 2000 bei arteriellen Rekonstruktionen intraoperative Angiographien durchgeführt. Dahinter steht das Ziel, durch die noch intraoperative Aufdeckung relevanter Fehler diese sofort korrigieren zu können. Andernfalls könnten sie möglicherweise einen Gefäßverschluss verursachen oder würden erst bei einer postoperativen Kontrolluntersuchung erkannt und hätten somit einen Zweiteingriff zur Folge. In der vorliegenden Dissertation werden die Daten dieser Operationen aus den Jahren 2003 und 2004 ausgewertet. Das Hauptziel dieser Untersuchung war, die Häufigkeit zu ermitteln, mit der die intraoperative Angiographie zur sofortigen Korrektur führt. Darüber hinaus wurde geprüft, von welchen Faktoren diese Rate abhängen könnte, welche Befunde zur Sofortkorrektur führen und mit welchen Methoden die Korrektur erfolgte. Die Auswertung umfasste 493 Operationen. Die Patienten waren im Alter zwischen 29 und 94 Jahren. Das Verhältnis von Männern zu Frauen lag bei 1,8 : 1. Die Operationsdauer lag zwischen 30 und 460 Minuten, die mittlere Operationsdauer betrug 143,6 Minuten. Die Operationen wurden in acht Gruppen eingeteilt: a) Femoralisplastiken (n=34), b) Embolektomien (n=11), c) Shunt-Revisionen (n=10), d) Operationen an der A. carotis (n=149), e) Bypass-TEAs und Bypass- Patchplastiken (n=20), f) Aneurysmaausschaltungen (n=17), g) Bypässe und Interpositionen (Neuanlagen und Revisionen) (n=249), h) sonstige (n=3). Bei 16 % der 493 Operationen führte die intraoperative Angiographie zur sofortigen Korrektur. Berechnet für die einzelnen Operationsarten ergaben sich große Unterschiede für die Sofortkorrekturrate: Am niedrigsten war sie mit 6,7 % bei den Operationen an der A. carotis, am höchsten mit 40 % bei den Shunt- Revisionen, in der größten Gruppe, den Bypässen, lag sie bei 19,4 %. Von den 493 Rekonstruktionen waren 17 Notfall-Operationen, von denen 47 % intraoperativ korrigiert werden mussten. Bei der Aufteilung der Operationen nach Chirurgen wurden Sofortkorrekturraten zwischen 10,8 und 24,1 % ermittelt. Im Hinblick auf die Verwendung von Prothesenmaterial war die Differenz nicht so groß: Eine intraoperative Korrektur war bei 15,3 % der Operationen, in denen Prothesen gebraucht wurden, und bei 19,3 % der Operationen, bei denen organisches Material genutzt wurde, nötig. Die Untersuchung des Bypassverlaufes ergab, dass anatomische Bypässe weniger fehleranfällig sind, als extraanatomische, und dass bei In-situ-Venen-Bypässen die intraoperative DSA am häufigsten zur Sofortkorrektur führt. Unter den Angiographiebefunden, die zur intraoperativen Sofortkorrektur führten, war die Stenose deutlich am häufigsten. Die am meisten verwendeten Korrekturarten waren die Patch-plastik, die TEA und die Dilatation. In der Literatur über Studien, die verschiedene Operationsarten untersuchen, sind Sofortkorrekturraten zwischen 8,7 und 23,5 % zu finden, worin sich die o.g. 16 % gut einordnen. Werden die einzelnen Operationsarten betrachtet, sind nur über Carotis-Operationen, infrainguinale Rekonstruktionen und Embolektomien Artikel zu finden. Bei Carotis-Operationen liegen die Sofortkorrekturraten zwischen 2,1 und 19 %, auch hier fügt sich das o.g. Ergebnis von 6,7 % ein. Die infrainguinalen Bypässe betreffend übersteigt das in der Dissertation ermittelte Ergebnis von 19,5 % die in der Literatur genannten Raten von 4,9 – 16 %. Bei den infrainguinalen TEAs und den Embolektomien ist es umgekehrt, hier ergab die aktuelle Untersuchung niedrigere Resultate: 11,8 % bei den Femoralisplastiken gegenüber 16,7 – 27 % in der Literatur, 27 % die Embolektomien betreffend gegenüber 23-68 % in den Artikeln. Ein Vergleich von anatomischen mit extraanatomischen Bypässen konnte in der Literatur nicht gefunden werden, Untersuchungen von In-situ-Venen- Bypässen dagegen schon: Das Ergebnis der Dissertation stimmt mit der Literatur überein, wobei sie für diese Kategorie eine sehr kleine Fallzahl aufweist. Als einen großen Einflussfaktor auf die Sofortkorrekturrate ergab die Dissertation das Merkmal, ob der Eingriff als Notfallbehandlung durchgeführt wurde oder nicht. Der Hauptgrund dafür, dass bei diesen Operationen die intraoperative Angiographie so häufig zur sofortigen Korrektur führte, ist das Fehlen einer präoperativen Untersuchung. Weitere Ursachen sind die suboptimale personelle Besetzung bei Notfällen am Wochenende und in der Nacht sowie der Einfluss der Operationsmethode, da die meisten Notfalleingriffe Embolektomien waren. Ein weiter wichtiger Punkt, von dem die Sofortkorrekturrate abhängt, ist der Operateur. Daraus leitet sich die Notwendigkeit ab, Standards für die Interpretation der intraoperativen Angiographie zu formulieren, damit es nicht im Ermessen des Chirurgen liegt, was korrigiert wird. Der Einfluss des für die Rekonstruktion verwendeten Materials wurde durch die Dissertation nicht eindeutig geklärt, und auch die Literatur ergibt ein widersprüchliches Bild. Für diesen Punkt würde es einer erneuten Untersuchung bedürfen, bei der nicht nur erfasst wird, ob Dacron oder PTFE verwendet wurde, sondern auch, in welcher Form das Venenmaterial benutzt wurde, ob als In-situ-Venenbypass, als Reversed- oder als Non-reversed-Vene. Was durch die Dissertation ermittelt wurde, ist, dass bei 16 % der beschriebenen Operationen die intraoperative Abschlussangiographie Auffälligkeiten zeigte, die sofort korrigiert wurden. Interessant wäre nun zu wissen, ob es bei allen diesen Eingriffen zu einem postoperativen Verschluss gekommen wäre, wenn die Sofortkorrektur nicht erfolgt wäre.

In the Vivantes hospital in Berlin/Friedrichshain intra-operative angiography has been performed during arterial reconstruction operations since the year 2000. It aims at the detection of relevant errors which can be corrected immediately. Otherwise, they could possibly cause a vessel closure or they could not be found until a postoperative examination and thus had a second operation to follow. In this thesis, the data of the operations in the years 2003 and 2004 are evaluated. The main aim of this study was to determine the frequency with which the intra-operative angiography leads to immediate correction. Moreover, it was examined which factors this rate might depend on, which angiographic results led to immediate correction and with which methods the correction was made. The analysis included 493 operations. The patients were aged between 29 and 94 years. The ratio of men to women was 1,8: 1. The operations lasted between 30 and 460 minutes, the average operation duration was 143,6 minutes. The operations were divided into eight groups: a) femoral reconstructions (n = 34), b) embolectomies (n = 11), c) shunt revisions (n = 10), d) operations in the carotid (n = 149) e) bypass revisions (n = 20), f) popliteal aneurysm exclusions (n = 17), g) bypasses and interpositions (new and revisions) (n = 249), h) other (n = 3). In 16 % of the 493 operations, the intra-operative angiography led to immediate correction. However, if one calculated for each operation species big differences for the immediate correction rate were found: 6,7 % for operations in the carotid, the highest rate was 40 % of shunt revisions and in the largest group, the bypasses, it reached at 19,4 %. Of the 493 reconstructions, 17 were emergency operations, of which 47 % had to be corrected intraoperatively. When the immediate correction rate was evaluated for each surgeon, rates from 10,8 % to 24,1 % were established. With regard to the use of prosthetic material, the difference was not so big: A intra-operative correction was necessary in 15,3 % of the operations in which prostheses were used, and 19,3 % of operations, where organic material was used. The investigation of the bypass course showed that anatomical bypasses are less prone to error than extraanatomic and that with in-situ venous bypasses the intra-operative DSA most often leads to immediate correction. Among the angiography findings, which led to immediate intraoperative correction, the most frequent was the stenosis. The most commonly used types of correction were the patch, the thrombectomy and the dilatation. In the literature of studies, which investigate different types of arterial surgery, immediate correction rates are found between 8,7 % and 23,5 %, in which the 16 % of the actual investigation fit in. If the individual types of surgery are considered, there only exist articles about carotid operations, infrainguinal reconstructions and embolectomies. For carotid operations are the immediate correction rates between 2,1 % and 19 %. Here also the above earning of 6,7 % fit in. Concerning the infrainguinal bypasses the thesis exceeds the rates of 4,9 % - 16 % in the literature mentioned with an outcome of 19,5 %. In the infrainguinal thrombectomies and the embolectomies, it is vice versa, here the current study shows lower results: 11,8 % for reconstructions of the femoral artery in contrast to 16,7 % - 27 % mentioned in studies, 27 % of the embolectomy compared with 23 % – 68 % in the articles . A comparison of anatomical and non-anatomical bypasses could not be found in MEDLINE. Concerning in-situ- vein-bypasses the result of the thesis agrees with literature, but it shows a very small number of cases for this category. As a major influence on the immediate correction rate the thesis reveals the factor, whether the surgery has been carried out as emergency treatment or not. The main reason of intra-operative angiography leading so often to immediate correction is the lack of a preoperative examination in this operations. Other causes are the suboptimal staffing for emergencies on weekends and at nights as well as the influence of the operation method, as most emergency interventions were embolectomies. A further important point which the immediate correction rate depends on is the surgeon. Therefore, there is a need for standards for the interpretation of intraoperative angiography so that it is not the surgeons’ decision which parts he will correct. The influence of the material used for the reconstruction could not be made clear in this dissertation, and also the literature shows a contradictory picture. Here we need a new examination, in which not only should be investigated, whether Dacron or PTFE is used, but also in which form the vein material is used: whether as an in-situ vein bypass, as reversed or as a non - reversed-vein. The thesis has identified that in 16 % of the operations the intra-operative angiography showed abnormalities, which could be immediately corrected.