Neue Aspekte in Pathogenese und Therapie der Schulterinstabilität

Abstract

Einleitung: Instabilitäten des Glenohumeralgelenkes gehen mit pathomorphologischen Veränderungen der statischen Stabilisatoren einher. Ob diese Veränderungen auf mikroskopischer Ebene nachweisbar sind und welchen Einfluss demographische Variablen auf diese haben, war bisher wenig erforscht. Bezüglich der Behandlung der Schulterinstabilität stehen sowohl konservative als auch operative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Ein besonderes Patientenkollektiv stellen dabei fehlgeschlagene operative Schulterstabilisierungen dar, für welche der Stellenwert der arthroskopischen Verfahren zur Behandlung dieser Rezidivinstabilität bisher kontrovers diskutiert wurde. Neben der häufigen anteroinferioren Schulterinstabilität ist die posteriore Schulterluxation eine Rarität, deren Ergebnisse nach einer konservativen Therapie bisher wenig beleuchtet wurden. Methodik: Bei Patienten mit rezidivierender Schulterinstabilität wurden im Rahmen der arthroskopischen Stabilisierung Biopsien aus dem Labrum glenoidale und dem inferioren glenohumeralen Ligament entnommen und auf histopathologische Veränderungen und deren Abhängigkeit mit demographischen Patientendaten evaluiert (Publikation 1). Patienten mit einer arthroskopischen Schulterstabilisierung als Revisionseingriff bei zuvor fehlgeschlagener operativer Stabilisierung wurden mit einem Kollektiv von Patienten mit primärer arthroskopischer Stabilisierung gepaart und die Kollektive auf Unterschiede in den klinischen und radiologischen Ergebnissen untersucht (Publikation 2). Konservativ behandelte Patienten mit akuter posterior verhakter hinterer Schulterluxation wurden nach einem Minimum von 5 Jahren nachuntersucht und die klinischen und radiologischen Langzeitergebnisse erhoben (Publikation 3). Ergebnisse: Patienten mit rezidivierender Schulterinstabilität zeigten nur geringe Veränderungen auf histopathologischer Ebene, wie der Zelldichte, der fettigen Degeneration und der Inflammation. Diese Unterschiede waren dabei nicht abhängig von demographischen Aspekten wie dem Alter, der Anzahl der erlittenen Luxationen oder der Dauer der bestehenden Instabilitätssymptomatik (Publikation 1). Patienten mit arthroskopischer Schulterstabilisierung als Revisionseingriff erzielten gute objektive Ergebnisse (Rowe Score) mit einer guten Funktion ohne Rezidiv-instabilität. In subjektiven Scoring Tools (MISS, WOSI, SSV) boten diese signifikant schlechtere Ergebnisse als Patienten mit primärer arthroskopischer Schulterstabilisierung. In der Revisionsgruppe zeigten sich signifikant häufiger Zeichen einer Instabilitätsarthrose des Glenohumeralgelenkes (Publikation 2). Nach einem 5 Jahre Mindest-Follow-up zeigten sich gute bis sehr gute Ergebnisse nach konservativer Behandlung der akuten verhakten hinteren Schulterluxation. Alle Patienten boten ein stabiles Glenohumeralgelenk ohne Rezidivereignis (Publikation 3). Schlussfolgerung: Trotz bekannter makroskopischer Veränderungen der statischen Stabilisatoren bei rezidivierender Schulterinstabilität, konnten nur geringe Veränderungen auf histopathologischer Ebene nachgewiesen werden, welche unabhängig von demografischen Daten waren. Die arthroskopische Schulterstabilisierung als Revisionseingriff liefert gute objektive Ergebnisse, allerdings sind die subjektiven Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit signifikant schlechter als bei vergleichbaren Patienten mit primärer Schulterstabilisierung. Die konservative Therapie mit geschlossener Reposition und Ruhigstellung bei akuter verhakter hinterer Schulterluxation und Luxationsdauer < 3 Wochen sowie einem „reversed“ Hill-Sachs-Defekt < 25 % der Gelenkfläche zeigt gute klinische Langzeitergebnisse mit einer hohen Patientenzufriedenheit.

Introduction: Instability of the glenohumeral joint is accompanied by macroscopic changes of the static stabilizers. Not much evidence is available whether these changes can be found on microscopic level and if they are influenced by demographic variables. Conservative and operative therapy options are available for the treatment of shoulder instability. Patients with failed operative shoulder stabilization resemble a special collective in which the value of arthroscopy for revision stabilization has been debated controversial. Beside the frequent anteroinferior shoulder dislocation, traumatic posterior shoulder dislocation represents a rarity. Results of the conservative therapy have not been evaluated so far. Methods: Tissue samples oft the labrum and the inferior glenohumeral ligament were taken during arthroscopy of shoulder stabilizations and were examined for histopathologic changes and their dependence to demographic patient characteristics (publication 1). Patients with arthroscopic revision shoulder stabilization after failed prior stabilization were paired with a collective of patients with primary arthroscopic shoulder stabilization and were evaluated for differences in clinical and radiological results (publication 2). Patients with conservative treatment after acute posterior shoulder dislocation were followed after a minimum of 5 years with evaluation of clinical and radiological results (publication 3). Results: Patients with recurrent shoulder instability showed minor histopathologic changes in the cellularity, fatty infiltration or inflammation. Theses differences showed no correlation to demographic patient variables like the number of dislocations or the duration of instability symptoms (publication 1). Arthroscopic revision shoulder stabilization achieved good outcome in objective scoring tools, without signs for recurrent instability. Significantly worse result could be seen in subjective outcome measurements (MISS, WOSI, SSV) compared to patients with primary shoulder stabilization. Furthermore patients with revision shoulder arthroscopy had significantly higher rates of osteoarthritis (publication 2). Conservative treatment of acute posterior shoulder dislocations showed good clinical results with a stable glenohumeral joint after a minimum follow-up of 5 years (publication 3). Conclusion: Despite known macroscopic changes of the static stabilizers in recurrent shoulder instability, only small changes could be detected on the histopathologic level, which showed no correlation to demographic variables. Arthroscopic revision shoulder stabilization achieved good objective outcome, but scored significantly worse regarding subjective outcome tools and patients satisfaction than comparable patients with primary shoulder stabilization. Patients treated with closed reduction and immobilization after acute traumatic posterior shoulder dislocation showed good clinical results with a high patient satisfaction in case of a dislocated shoulder < 3 weeks and a „reversed“ Hill-Sachs lesion < 25 % of the articular surface.