Selektive Anastomosenkontrolle nach Ösophagusresektion oder Gastrektomie durch Endoskopie oder Röntgenkontrastdarstellung

Abstract

Um die postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrate nach Gastrektomie oder Ösopha-gusresektion möglichst niedrig zu halten, ist die frühzeitige Erkennung einer Anasto-moseninsuffizienz sehr wichtig (Michelet 2005, Blewett 2001, Sarli 2006). Das optimale Vorgehen diesbezüglich ist ungeklärt. Wir stellten uns daher die Frage, welche der beiden praktizierten Strategien, Routine- kontrolle der Anastomose mittels Röntgenkontrastsdarstellung vor Beginn des Kostaufbaus (Sauvanet 1998, Boone 2008) oder selektive Kontrolle der Anastomose im Falle eines klinischen Verdachts einer Anastomoseninsuffizienz (Griffin 2001), geeigneter ist. In diesem Zusammenhang untersuchten wir außerdem, welche klinischen Parameter zur Feststellung eines klinischen Verdachts auf eine Anastomoseninsuffizienz berücksichtigt werden müssen, um keine relevante Insuffizienz zu übersehen. Darüber hinaus wurde der Stellenwert der apparativen Diagnostik, das heißt der postoperativen Endoskopie und Röntgenkontrastdarstellung, analysiert. Zur Untersuchung dieser Fragestellungen wurde der postoperative Verlauf von 87 Patienten nach Ösophagusresektion oder Gastrektomie untersucht. 46 dieser Patienten (Gruppe „Routinekontrolle“) erhielten eine routinemäßige Röntgenuntersuchung der Anastomose vor Beginn des Kostaufbaus. Die anderen 41 Patienten (Gruppe „selektive Kontrolle“) wurden nur bei klinischem Verdacht auf eine Anastomoseninsuffizienz kontrolliert. Dieser Verdacht wurde nach bestimmten harten (Drainagequalität, Abdomenbefund, Pleuraerguss mit Intestinalkeim- oder Amylasenachweis) und weichen Kriterien (Tachykardie, Tachypnoe, CRP- und Temperaturerhöhung, Leukozytose/-penie, neue Herzrhythmusstörung) definiert. Bei der selektiven Kontrolle kamen Endoskopie und Röntgenkontrastdarstellung parallel und unabhängig voneinander zum Einsatz. Die Anastomoseninsuffizienzrate war mit 12% in der Gruppe „selektive Kontrolle“ und 11% in der Gruppe „Routinekontrolle“ vergleichbar (p=0,847). Der postoperative Verlauf hinsichtlich Zeitpunkt der Diagnosestellung (p=0,454), Intensivstationaufenthaltsdauer (p=0,881), Krankenhausaufenthaltsdauer (p=0,378) und Mortalität unterschied sich in den genannten Gruppen nicht signifikant voneinander. Daher ist davon auszugehen, dass eine selektive Untersuchung bei klinischem Verdacht auf eine Anastomoseninsuffizienz ausreichend ist und es nicht zum Übersehen klinisch relevanter Insuffizienzen oder zu einer verzögerten Diagnosestellung kommt. In unserer Studie konnte somit bei fast 50% der Patienten in der Gruppe „selektive Kontrolle“ (n=41) auf eine Untersuchung der Anastomose verzichtet werden. Bei der Analyse der klinischen Parameter zeigten sich vor allem ein auffälliger Abdomenbefund (p=0,043) und ein verändertes Drainagesekret (p=0,299) als Hinweise auf eine Anastomoseninsuffizienz. Auch eine Temperaturerhöhung über 38,5°C, eine neu aufgetretene Herzrhythmusstörung, eine Tachykardie und eine Tachypnoe waren bei Patienten mit Anastomoseninsuffizienz häufiger zu finden, jedoch ohne statistische Signifikanz. Ein erhöhtes CRP im frühpostoperativen Verlauf dagegen zeigte keinerlei Aussagekraft, da es sowohl bei allen Patienten mit als auch ohne Insuffizienz zunächst anstieg. Beim Vergleich der apparativen Diagnostikmethoden ergab sich für die Röntgen-kontrastuntersuchung eine Sensitivität von 87,5% und eine Spezifität von 96,6%. Die Endoskopie zeigte eine Sensitivität und Spezifität von 100%. Neben den besseren diagnostischen Kennziffern ist vor allem auch die zusätzliche therapeutische Anwendungsmöglichkeit der Endoskopie ein weiterer Vorteil im Vergleich zur Röntgenkontrastuntersuchung. Zusammenfassend kann die selektive Kontrolle der Anastomose nach dem von uns etabliertem Schema empfohlen werden. Bei Verwendung der klinischen Kriterien (Drainagequalität, Abdomenbefund, Tachykardie, Tachypnoe, Temperaturerhöhung, Leukozytose/-penie, neue Herzrhythmusstörung) kann so bei fast 50% der Patienten auf eine Untersuchung verzichtet werden, ohne dass die Sensitivität sinkt oder die Komplikationsrate steigt. In der apparativen Diagnostik der Anastomoseninsuffizienz überwiegen die Vorteile der Endoskopie, auch im Hinblick auf eine sofortige therapeutische Intervention durch Stentimplantation.

To keep the postoperative morbidity and mortality rate after gastric resection or oesophagectomy as low as possible, the detection of an anastomotic leak at an early stage is very important (Michelet 2005, Blewett 2001, Sarli 2006). Referring to this the optimal procedure is still open. So we asked the question, which of the two practised strategies is more appropriate, routine tests of the anastomosis by contrast swallow before the beginning of the oral intake (Sauvanet 1998, Boone 2008) or selective control of the anastomosis in case of clinical suspicion of anastomotic leak (Griffin 2001). In that context we also analyzed, which clinical signs have to be considered to determine a clinical suspicion of anastomotic leak and not to miss a relevant leak. Furthermore the importance of the diagnostic devices, which means the postoperative endoscopy and contrast swallow, was studied. To investigate this questioning the postoperative progression of 87 patients after oesophagectomy or gastric resection was analyzed. 46 of these patients (group „Routine Control“) got a routinely contrast swallow of the anastomosis before the beginning of oral intake. The other 41 patients (group „Selective Control“) were only examined in case of clinical suspicion of anastomotic leak. That suspicion was defined according to special criteria – hard (quality of drainage fluid, abdominal findings, pleural effusion with intestinal bacteria- or amylase detection) and soft criteria (tachycardia, tachypnea, increase of CRP or temperature, leukocytosis, leukopenia, new cardiac arrhythmia). In the group „Selective Control“ endoscopy and contrast swallow were performed parallely and independently. The rate of anastomotic leak, amounting to 12 %, in the group „Selective Control“ was comparable to the rate, amounting to 11 %, of the group „Routine Control“ (p = 0,847). The postoperative progression according to the time of diagnosis (p = 0,454), lenght of intensive care unit (ICU; p = 0,881) and hospital stay (p = 0,378) as well as mortality rate didn’t differ statistically significant. Therefore it can be assumed that a selective investigation in case of clinical suspicion of anastomotic leak is sufficient and there is no risk of missing clinically relevant leaks or delay of diagnosis. In our study we were able to renounce the investigation of anastomosis in almost 50 % of the patients of the group „Selective Control“ (n =41). Analysis of the clinical signs showed especially an abnormal abdominal finding (p = 0,043) and changed drainage fluid (p = 0,299) as an evidence for anastomotic leak. Also fever of more than 38,5°C, new cardiac arrhythmia, tachycardia and tachypnea could be found more often in patients with anastomotic leak, but without stastically significance. In contrast, an increased CRP in the early postoperative progression didn’t show any significance because it rose in both - patients with and without leak. Comparing the diagnostic methods resulted in a sensitivity of 87,5 % and a specifity of 96,6 % for contrast swallow. Endoscopy showed a sensitivity and a specifity of 100 %. Besides the better diagnostic parameters especially the additional therapeutic application means a further advantage of endoscopy compared to contrast swallow. Summarising, the selective control of the anastomosis can be recommended according to our established scheme. By using the clinical criteria (quality of drainage fluid, abdominal findings, tachycardia, tachypnea, increased temperature, leukocytosis, leukopenia, new cardiac arrhythmia) we could renounce the investigations in almost 50 % of the patients without a decrease of sensitivity or an increase of the complication rate. In the diagnostic devices of anastomotic leak the advantages of endoscopy predominate, also with regard to immediate therapeutic intervention by implantation of stents.