Prädiktoren des klinischen und echokardiographischen Langzeitverlaufes unter kardialer Resynchronisationstherapie bei Patienten mit schwerer systolischer Herzinsuffizienz und ventrikulärer Leitungsstörung

Abstract

Herzinsuffizienz zählt zu den häufigsten Ursachen einer Krankenhausbehandlung. Intraventrikuläre Leitungsstörungen sind bei Herzinsuffizienz häufig und prognostisch ungünstig. Der Linksschenkelblock führt durch dyssynchrone Erregung zur Verschlechterung von linksventrikulärer Effizienz und Prognose. Die Alteration des Herzzyklus und die Prognoseverschlechterung lassen sich durch kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bessern. Diese Arbeit dokumentiert Überleben und echokardiographischen Verlauf unter CRT und evaluiert Prädiktoren der echokardiographischen Verbesserung und des Überlebens. Methoden Es wurden alle zwischen 2002 und 2/2011 am Campus Virchow-Klinikum der Charité mittels CRT therapierten Patienten eingeschlossen. Prospektiv wurden Basisdaten sowie echokardiographische Verlaufsdaten dokumentiert. Bei der dopplerbasierten Systemoptimierung wurden Änderungen von linksventrikulärer Füllungszeit (FT), linksventrikulärem Präejektionsintervall (LVPEI) und interventrikulärer mechanischer Verzögerung (IVMD) dokumentiert. Zugleich wurde der Akutverlauf der linksventrikulären Asynchronie erhoben. Der linksventrikuläre enddiastolische Diameter (LVEDD), die linksatriale Weite (LA) und das Ausmaß der Mitralinsuffizienz (MI) wurden dokumentiert. Das Überleben wurde zum Ende des Studienzeitraums erfasst. Univariat und multivariat wurden Einflussfaktoren auf die Entwicklung des LVEDD und der Mortalität ermittelt. Ergebnis Dreihundertdreiundvierzig Patienten (66,8±9,4 Jahre, LVEF 25%, 80,5% männlich, 58% ischämische Kardiomyopathie, QRS 163±29 ms) wurden eingeschlossen. Asynchronie, IVMD und FT verbesserten sich ausgeprägt und signifikant. Die echokardiographische Nachverfolgungsdauer lag bei 9,2±5,9 Monaten. Die MI nahm vom Schweregrad 1,5 (1;2) auf 1,0 (1,0;1,5) ab (p<0,001). LVEDD (initial 66±9 mm, unter CRT 61±9 mm, p<0,001) und LA (initial 49±7 mm, unter CRT 48±8 mm, p=0,01) verkleinerten sich signifikant. Die LVEDD-Reduktion war mit initialem LVEDD, LVPEI und IVMD sowie mit FT, Asynchronie, dem Hämoglobinwert, der QRS-Breite und invers mit der Prozedurdauer assoziiert. Multivariat verblieben LVEDD und IVMD als Prädiktoren der LVEDD-Reduktion. Die annualisierte Sterblichkeit lag bei 9,2%. Univariate Mortalitätsprädiktoren waren eine niedrige LVEF, ein erhöhtes Kreatinin, ein niedriger Hämoglobinwert, die initiale und residuale MI ≥II°, die fehlende LVEDD-Reduktion und ischämische Herzinsuffizienzätiologie. Multivariat verblieben Kreatinin (p=0,030), die MI ≥II° (p=0,001) und eine unterdurchschnittliche LVEDD-Reduktion (p=0,017) prädiktiv. Schlussfolgerung CRT mindert ventrikuläre Asynchronie, verbessert den Herzzyklus und verkleinert LVEDD und LA bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz und ventrikulärer Leitungsstörung. Die LVEDD-Reduktion ist mit der initialen Ausprägung der Asynchronie und der initialen LV-Weite assoziiert. Eine eingeschränkte Nierenfunktion, die unterdurchschnittliche LVEDD-Reduktion und die MI ≥II° ohne Besserung im Verlauf waren mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert. Unter CRT sollten Verlaufskontrollen zur Identifikation der Risikofaktoren residuale MI und ungenügende LVEDD-Reduktion erfolgen. Patienten mit Risikofaktoren sollten besonders sorgfältig begleitet werden. Prospektive Untersuchungen zur Therapie der residualen Mitralinsuffizienz sind sinnvoll.

Heart failure (HF) is among the most frequent causes of hospitalization. Intraventricular conduction disturbance is common in severe HF and is associated with impaired prognosis. Left bundle-branch block causes dyssynchronous activation thereby compromising left ventricular efficiency and survival. Cardiac resynchronization improves the altered cardiac cycle and patients’ prognosis. This study aims at assessing survival and echocardiographic outcome with CRT and evaluates predictors of echocardiographic improvement and survival. Methods All patients were enrolled receiving a CRT system from 2002 until 2/2011 at Charité, Campus Virchow- Klinikum. Baseline data and echocardiographic follow-up data were recorded. During Doppler-based CRT optimization changes of filling time (FT), left ventricular pre-ejection interval (LVPEI), and inter-ventricular mechanical delay (IVMD) were assessed. In addition, acute changes of tissue Doppler- derived dyssynchrony were recorded. The left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left atrial dimension (LA), and the degree of mitral regurgitation (MR) were documented. Survival at the end of the study period was ascertained. Univariate and multivariate predictors of change in LVEDD and mortality were evaluated. Results We enrolled 343 patients (66,8±9,4y, LVEF 25%, 80,5% male, 58% ischemic cardiomyopathy, QRS 163±29ms). Dyssynchrony, IVMD, and FT improved markedly and significantly. Echocardiographic follow-up was 9,2±5,9 months. MR diminished from 1,5 (1;2) to 1,0 (1,0;1,5) (p<0,001). LVEDD (baseline 66±9mm, with CRT 61±9mm, p<0,001) and LA (baseline 49±7mm, with CRT 48±8mm, p=0,01) were significantly reduced. The LVEDD reduction related to baseline LVEDD, LVPEI, and IVMD, and also to FT, dyssynchrony, baseline hemoglobin, QRS width, and inversely with procedural duration. Multivariate analysis revealed LVEDD and IVMD as predictors of LVEDD reduction. The annualized mortality was 9,2%. Univariate predictors of mortality comprised low LVEF, high creatinine, baseline and residual MR ≥II°, lacking LVEDD reduction, and ischemic etiology. Multivariate analysis confirmed creatinine (p=0,030), MR ≥II° (p=0,001), and below-average LVEDD reduction (p=0,017) as prognosticators. Conclusion CRT diminishes ventricular dyssynchrony, restores the cardiac cycle, and reduces LVEDD and LA in severe heart failure and ventricular conduction delay. The LVEDD reduction depends on baseline dyssynchrony and baseline LVEDD. Impaired renal function, below- average LVEDD reduction and MR ≥II° without improvement over time related to increased mortality. Follow-up examinations to identify the risk factors residual MR and inadequate LVEDD reduction are necessary. Patients at risk require particular attention during follow-up. Prospective studies on the treatment of residual MR are warranted.