Eine integrierte Auswertung von prähospitalen Prozess- und intrahospitalen Ergebnisparametern bei kardiologischen Notfallpatienten: Ergebnisse einer prospektiven, offenen Querschnittsstudie zum Qualitätsmanagement in der Notfallmedizin

Abstract

Hintergrund: Die präklinische Versorgung von kardiologischen Patienten stellt eine häufige Herausforderung im Notarztdienst dar. Wissenschaftliche Belege für einen Behandlungserfolg im Sinne eines kontinuierlichen Qualitätsmanagements liegen allerdings nicht vor. Grund dafür ist, dass in Deutschland bis heute kein bundesweites, systematisches Qualitätsmanagement für die präklinische Notarztmedizin etabliert werden konnte. Einzelne Untersuchungen zum Behandlungserfolg der präklinischen Patientenversorgung beschränken sich fast ausschließlich auf das primäre Outcome oder auf spezifische Fragestellungen einzelner Krankheitsbilder. In Anbetracht dieser Situation und der großen Relevanz kardiologischer Krankheitsbilder wird in dieser Arbeit Notfalleinsatz und Krankheitsverlauf anhand von prähospitalen Prozess- und intrahospitalen Ergebnisparametern bei kardiologischen Notfallpatienten evaluiert. Methode: Im Zeitraum 07/2006 – 12/2009 wurden Daten zu 6.562 anästhesiologisch durchgeführten Notarzteinsätzen mit dem Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) 5205, stationiert am Vivantes-Klinikum Neukölln, elektronisch erfasst und bei stationärem Verbleib in einer Vivantes GmbH zugehörigen Klinik mit den Verlaufsdaten gekoppelt. Für diese Studie werden die Patienten anhand der ICD-Hauptdiagnose in kardiologische und nicht- kardiologische Fälle eingeteilt. Das Patientenkollektiv kardiologischer Notfallpatienten wird dargestellt und das stationäre Outcome untersucht. Für die notärztliche Verdachtsdiagnose werden Sensitivität und Spezifität gemessen – ein Einfluss der präklinischen Verdachtsdiagnose auf den Krankheitsverlauf wird untersucht. Zusätzlich werden Einflussfaktoren für eine falsche Verdachtsdiagnose durch den Notarzt identifiziert. Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum verbleiben 963 kardiologische Notfallpatienten (Durchschnittsalter 70,8 Jahre, 47,9% weiblich) stationär, am häufigsten mit einer Ischämischen Herzerkrankung (51,6%). Die Krankenhausletalität für kardiologische Notfallpatienten beträgt 9,6%. 85% der Patienten mit kurativem Verlauf konnten nach einer mittleren Krankenhausverweildauer von 7,77 Tagen regulär entlassen werden. Die präklinische Verdachtsdiagnose zeigt eine Sensitivität von 84,1% und eine Spezifität von 87,2% für den kardiologischen Notfall. Notärztlich erkannte kardiologische Notfallpatienten (richtig positiv = rp) können signifikant häufiger regulär entlassen werden als notärztlich nicht erkannte kardiologische Notfallpatienten (falsch negativ = fn) (rp 86,5% versus fn 76,5%) und haben eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer (rp 7,52d versus fn 9,3d). Eine höhere Krankenhausletalität für notärztlich nicht erkannte kardiologische Notfallpatienten (fn) zeigte sich nur als Trend (rp 9,3% versus fn 11,1%) (keine Signifikanz). Die Überlebenszeitanalyse zeigt keinen signifikanten Unterschied der beiden Gruppen (Log-Rank-Test: p = 0,726). Einflussfaktoren für eine falsche notärztliche Verdachtsdiagnose sind lange Beschwerdedauer, hohes Alter, hypotone/normale/nur leicht erhöhte systolische Blutdruckwerte und ein nicht lebensbedrohlicher Zustand (NACA 0-3) der Patienten. Schlussfolgerung: Ergebnisse dieser Arbeit weisen, bei korrekter notärztlicher Einordnung der kardiologischen Notfallpatienten, auf einen günstigeren Krankheitsverlauf hin. Im Sinne des Patienten sollte dies hinsichtlich der Verlaufsparameter Art der Entlassung und Krankenhausverweildauer Anlass dazu geben, durch eine adäquate Dokumentation und regelmäßige Evaluation eine Optimierung der notärztlichen Versorgung zu gewährleisten.

Background: Emergency physicians often provide care to cardiac patients in prehospital setting. However there is no scientific evidence for the success of the treatment in terms of total quality management. Reason for this is that a nationwide, systematic quality management for emergency services in Germany has not yet been established. Individual studies evaluating success of the treatment in emergency care are limited to primary outcome or specific diseases. Considering this situation and the great relevance of cardiologic diseases, this study is supposed to evaluate rescue service and outcome based on prehospital process- and clinical outcome-data of cardiac emergency patients. Methods: Over a period of 3.5 years, 6,562 emergency cases were serviced and electronically registered by anesthesiologists from emergency ambulance NEF 5205, based at Vivantes-Klinikum Neukölln Berlin, and matched with hospital data in case of hospitalization. For this study, patient population is divided into cardiac and non-cardiac according to discharge diagnosis. Descriptive characteristics and hospital outcome are evaluated amongst cardiac patients. Sensitivity and specificity of rescue diagnosis for cardiologic cases is determined and an influence on the course of disease assessed. In addition predictors for a wrong rescue diagnosis in emergency care are identified. Results: Over the study period 963 cardiac patients (average age 70.8 years, 47.9% female) are hospitalized – the majority with myocardial ischemia (51.6%). Hospital case fatality rate among these patients is 9.6%. 85% of surviving patients are discharged regularly after a mean time of 7.77d. Rescue diagnosis on cardiac emergency shows a sensitivity of 84.1% and a specificity of 87.2%. Cardiac patients that have been identified (right positive = rp) by the emergency physician can be significantly more often discharged regularly than those not been identified (false negative = fn) (rp 86.5%, fn 76.5%) and have a significantly shorter hospitalization (rp 7.52d, fn 9.3d). Higher hospital case fatality rate for fn can only be seen as a trend (rp 9,3%, fn 11,1%) (no significance). Survival analysis does not reveal a significant difference between rp and fn (Log-rank-test: p = 0,726). Predictors on wrong rescue diagnosis are long onset of symptoms, high age, hypotonic/normal/slightly high levels of systolic blood pressure and a non- life-threatening condition (NACA 0-3). Conclusions: Results of this study suggest a more favorable course of disease in case of a right rescue diagnosis by the emergency physician. Regarding the benefit in type of discharge and duration of hospitalization, emergency care should be improved by a frequent evaluation.