Fertilitätserhaltende laparoskopische Therapiestrategien bei Patientinnen mit gynäkologischen Erkrankungen

Abstract

In dieser Arbeit untersuchten wir fertilitätserhaltende operative Strategien bei benignen und malignen gynäkologischen Erkrankungen. Operative Organentfernungen ziehen funktionelle, somatische und psychologische Konsequenzen für die betroffenen Patientinnen nach sich. Bei malignen Erkrankungen des Beckens stand lange Zeit ausschließlich der onkologische Aspekt im Vordergrund. Bei Patientinnen mit Zervixkarzinom war operativ kein Uteruserhalt möglich. Mitte der 90er Jahre wurde die Methode der radikalen vaginalen Trachelektomie (RVT) etabliert. Deren onkologische Sicherheit ist gewährleistet, denn die untersuchten Rezidivraten nach RVT entsprechen denen der radikalen Organ entfernenden Operationen. Weltweit sind Daten zu ca. 1000 Patientinnen nach RVT publiziert. Mit 320 operierten Patientinnen und deren Langzeitdaten überblicken wir von diesen das größte beschriebene Kollektiv. Von den Frauen, die nach RVT eine Schwangerschaft anstrebten, wurden 85% schwanger. Die Hälfte der Kinder wurde vor der 37. SSW geboren. Nur 20% der Frühgeborenen kamen vor der 28. SSW zur Welt. Die Hauptursache der Frühgeburtlichkeit war der vorzeitige Blasensprung. Die neonatologischen Ergebnisse der Kinder, die nach operativem Fertilitätserhalt von Zervixkarzinompatientinnen geboren wurden, ist nicht alteriert. Gemessen an ihren Entwicklungsscores ein Jahr nach ihrer Geburt trugen die Kinder kein erhöhtes Risiko durch die Operation ihrer Mütter. Obwohl der Fertilitätserhalt bei Patientinnen mit Zervixkarzinom Einzug in die Leitlinien gefunden hat, werden weit weniger als 10% der Frauen, die mit Zervixkarzinom für einen Erhalt ihrer Fertilität in Frage kommen, nach dieser Methode operiert. Dies liegt an der technischen Komplexität der Methode, aber auch an der Unsicherheit, die gegenüber der RVT sowohl bei den Patientinnen als auch ihren behandelnden Ärzten besteht. Dabei treten vor allem Unklarheiten bezüglich der onkologischen Nachsorge der anatomisch veränderten Situation im Becken und bezüglich des Managements der Schwangerschaften auf. Wir entwickelten aus diesem Grund ein Nachsorgeprotokoll zur onkologischen Diagnostik und Rezidivprophylaxe sowie Empfehlungen zur Prävention von Frühgeburten in der Schwangerschaft nach RVT. Bei benignen Erkrankungen tritt immer mehr der Wunsch der Patientinnen nach einem Organerhalt in den Vordergrund. Wir etablierten eine nervensparende vaginal-abdominelle Operationsmethode zur Therapie der rektovaginalen Endometriose mit der Möglichkeit des Fertilitätserhaltes. Die Analyse der perioperativen Ergebnisse zeigte, dass die Komplikationsrate durch die Standardisierung der Methode gering ist. Es kam zu keinen schweren Komplikationen, wie Anastomoseninsuffizienzen oder rektovaginalen Fisteln. Vor allem durch die Präservation des Mesos und der vegetativen Nerven des Beckens waren auch die längerfristigen Nachwirkungen der Operation gering. In der Langzeitbeobachtung fanden wir keine rektovaginalen Rezidive der Endometriose und nur bei 7% der Patientinnen ein Wiederauftreten von Endometriose anderer Organe. Weitere Analysen der Kohorten und Untersuchungen zu klinischen Symptomen, Fertilitätsraten, der QOL und zur Sexualität nach Fertilitätserhalt sind derzeit in Arbeit. Um die fertilitätserhaltenden Therapien weiter in den Fokus der Therapieoptionen zu stellen, sollten randomisierende Studien zu den zur Verfügung stehenden fertilitätserhaltenden Konzepten folgen.

In this study we investigated the possibility of fertility and organ preservation in patients with benign and malign gynecological illnesses. Operative removal of reproductive organs leads to functional, somatic and psychological consequences for the patients concerned. In patients with malign diagnosis the oncological aspect was considered for a long time only. Especially in patients with cancer of the cervix operative uterus preservation was not possible or considered. In the nineties the organ preserving technique of radical vaginal trachelectomy (RVT) was established. Its oncological safety has been proven and found equivalent to radical hysterectomy. Worldwide data for 1000 patients who underwent RVT is available and has been published. We overlook the biggest collective of patients described with a number of over 320 women. Pregnancy rates are up to 85% in women who wish to become pregnant after RVT. One of the challenges is the high number of preterm delivered babies to women without a cervix. 50% of the children are delivered before 37 GW and 20% before 28 GW. The main cause of preterm delivery after RVT is the premature rupture of the membranes due to the missing cervical barrier for ascending bacteria. Neonatological performance of the children is not altered negatively evaluated by developmental scores after RVT however. Even though organ preservation in patients with early cervical cancer has found its way into the European guidelines, less than 10% of the patients who could be offered organ preservation are operated by RVT. This is partially due to the technical complexity of the method and thus the resulting reservation in the treating doctors. An uncertainty remains of how to monitor the patients and how to manage pregnancies. We developed a follow-up protocol to improve the oncological situation and to reduce the rate of preterm deliveries for patients and their treating doctors. In patients with benign pathologies of the reproductive organs organ preservation becomes more and more important, too. Fertility preservation in patients with rectovaginal endometriosis can be achieved by applying a vaginal-abdominal resection of the endometriotic nodula. Analysis of perioperative data shows good results if the operation method is standardized. Long term follow up shows the severity of the disease with remaining symptoms but low recurrence rates of rectovaginal or endometriosis itself. Further analysis of the patients regarding clinical symptoms, fertility rates, QOL and sexuality after organ preservation is conducted at the moment. To strengthen the role of organ preserving strategies, randomized controlled studies should be undertaken in the future.