Ergebnisse einer neuen Strategie zur Reduktion von tiefen Infektionen bei der laparoskopischen und konventionellen Appendektomie

Abstract

Einleitung. In der operativen Behandlung der Appendizitis löst die laparoskopische Vorgehensweise zunehmend die konventionelle ab. Beide Methoden unterscheiden sich hinsichtlich ihrer postoperativen Komplikationen. Insbesondere bei intraabdominellen Abszessen besteht Uneinigkeit in der Literatur. Es sollte untersucht werden, ob durch resistenzgerechte Umstellung der Antibiose anhand des Antibiogramms vom intraoperativen Abstrich intraabdominelle Abszesse und Wundinfektionen reduziert werden können. Methoden. Insgesamt wurden Daten von 615 Patienten im Alter von 16 bis 93 Jahren, die an einem Klinikum der Maximalversorgung appendektomiert worden waren, ausgewertet. Von 2007 bis 2009 wurden die Daten retrospektiv ausgewertet, ab 2010 bis 2013 erfolgte eine prospektive Erfassung. Ergebnisse. Im gesamten Zeitraum wurden 326 laparoskopische und 251 konventionelle Appendektomien durchgeführt, bei 38 Patienten musste konvertiert werden. Insgesamt war eine Zunahme der laparoskopischen Vorgehensweise zu verzeichnen (2007: 46,6 % versus 2013: 67,6 %), die Rate an Konversionen dagegen rückläufig. Es traten 10,9 % Komplikationen auf, darunter befanden sich 68,7 % infektiöse Komplikationen. Am häufigsten kam es zu oberflächlichen (5,2 %) und tiefen (1,1 %) Wundinfektionen sowie intraabdominellen Abszessen (0,8 %). Die Mortalität im gesamten Patientengut betrug 0,3 %. Prädisponierende Risikofaktoren für postoperative Komplikationen waren ein erhöhter BMI sowie ein erhöhter ASA-Score. Nach Laparoskopie traten signifikant weniger infektiöse Komplikationen (insbesondere weniger Wundinfektionen) auf, hinsichtlich nicht-infektiöser Komplikationen zeigte sich der Unterschied nicht signifikant. Intraabdominelle Abszesse traten tendenziell häufiger nach Laparoskopie auf (LA: 3 versus OA/Konv.: 2). Weiterhin gab es bei bereits intraoperativ bestehender Peritonitis postoperativ mehr intraabdominelle Abszesse sowie signifikant häufiger oberflächliche und tiefe Wundinfektionen. Bei 95,8 % der Patienten wurde intraoperativ ein Abstrich entnommen, davon waren 57,7 % positiv. Zu den häufigsten Keimen zählten E. coli (31,4 %), „multiple Keime“ (9,4 %) sowie Erreger der Bacteroides spec.-Gruppe (3,3 %). Bei Patienten mit postoperativen Infektionen ergaben sich veränderte Bakterienspektren. Eine Zunahme von resistenten Keimen war nicht zu verzeichnen, vielmehr seit 2009 ein leichter Rückgang. Nachdem seit 2010 bei fast jeder Appendektomie ein Abstrich entnommen wurde und eine gezielte Antibiotikatherapie erfolgte, konnte die Rate an intraabdominellen Abszessen signifikant gesenkt werden. Keinen Einfluss hatte die Umstellung auf oberflächliche und tiefe Wundinfektionen. Schlussfolgerung. Die laparoskopische Appendektomie stellt hinsichtlich postoperativer Komplikationen ein sicheres Verfahren dar. Insbesondere bei oberflächlichen Wundinfektionen ist sie der offen chirurgischen Methode überlegen. Da postoperative Infektionen mit veränderten Erregerspektren assoziiert sind, ist ein intraoperativer Abstrich zur Erreger- und Resistenzbestimmung bei jeder Appendektomie angezeigt. Bei gegebener Indikation kann somit eine Umstellung der Antibiose erfolgen. So konnte vor allem das Auftreten intraabdomineller Abszesse deutlich reduziert werden.

Background. In the surgical treatment of appendicitis laparoscopic appendectomy displaces increasingly open procedure. Both methods differ in their postoperative complications. Especially in terms of intra-abdominal abscesses a disagreement exists in literature. It should be examined whether intra-abdominal abscesses and wound infections can be reduced with specific antibiotics based on swabbing results of the intraoperative sample. Methods. A total of 615 data of patients who underwent an appendectomy were evaluated. From 2007 till 2010 data were collected retrospectively, from 2010 till 2013 prospectively. Results. In total, 326 laparoscopic and 251 open appendectomies were performed, 38 patients had a conversion. Throughout the whole period there was an increase of laparoscopic approach (2007: 46,6 % versus 2013: 67,6 %). The rate of conversion decreased. There were complications in 10,9 %. 68,7 % of them were infectious complications. Most frequently there were superficial (5,2 %) and deep (1, %) wound infections as well as intra- abdominal abscesses (0,8 %). The overall mortality was 0,3 %. Predisposing risk factors for postoperative complications were a high BMI and an increased ASA score. After laparoscopy significantly fewer infectious complications (especially superficial wound infections) occurred. There was no significant difference in non-infectious complications. Intra-abdominal abscesses were found more frequently after laparoscopic approach. In addition more intra- abdominal abscesses and significantly more frequently superficial and deep wound infections occurred whether intraoperative peritonitis existed. In 95,8 % of patients an intraoperative swab was taken. 57,7 % of them were positive. The most common bacteria were E. coli (31,4 %), „multiple organisms“ (9,4 %) and Bacteroides spp. (3,3 %). Patients with postoperative complications had cultures with a modified distribution of bacteria. There was no increase of resistant organisms, but rather there has been a slight decrease since 2009. Since 2010 the rate of intra-abdominal abscesses has been reduced significantly. Since that time an intraoperative swab has been taken in almost every appendectomy and a specific antibiotic therapy has been initiated. This introduction had no influence on superficial and deep wound infections. Conclusion. Laparoscopic appendectomy represents a safe procedure in terms of postoperative complications. Especially with superficial wound infections it is superior to open approach. It is important to take an intraoperative swab in every appendectomy to identify pathogens and resistant organisms, because postoperative complications are associated with a modified distribution of bacteria. So a specific antibiotic therapy can be started in appropriate indications. Especially the rate of intra-abdominal abscesses could be reduced significantly.