Diagnostische Verfahren zur Detektion und Resektabilitätsbeurteilung beim Pankreaskarzinom: Vergleich und klinische Entscheidungsanalyse

Abstract

Mit ca. 10.000 Todesfällen ist das Pankreaskarzinom in Deutschland die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache. Da es gibt keine verlässlichen klinischen Zeichen oder Laborparameter zur Diagnose gibt, erfolgt die Diagnostik mittels bildgebender Verfahren, wobei die retroperitoneale Lage des Pankreas die Erkennung erschwert. Bei der Vielzahl der in den letzten Jahren entwickelten bzw. verfeinerten diagnostischen Verfahren stellt sich die Frage, welche Modalität am besten geeignet ist. Im Rahmen dieser Arbeit wurde deswegen untersucht, welches Verfahren bzw. welche Kombination von Verfahren im Hinblick auf die diagnostische Leistung bzw. das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei der Diagnose und der Beurteilung der Resektabilität des Pankreaskarzinoms die besten Ergebnisse liefert. Die Datengrundlage lieferte eine prospektive multimodale diagnostische Studie, die zwischen 08/1999 und 11/2001 an der Charité unter der Leitung von Prof. Rosewicz, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie (CVK), durchgeführt wurde. Als erstes wurde die diagnostische Einzelleistung dieser Verfahren bei der Diagnose und der Beurteilung der Resektabilität bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom verglichen: ERCP und MRT zeigten mit 95% bzw. 91% die höchste Sensitivität bezogen auf das Erkennen eines Karzinoms. Die Sensitivität bezogen auf das Erkennen eines resektablen Tumors war für MRT und EUS größer als 90% und lag für CT und US bei 83% bzw. 84%. Anschließend wurde untersucht, ob durch Kombination zweier Verfahren die diagnostische Treffsicherheit erhöht werden kann und falls ja, welche Kombinationen die besten Ergebnisse liefern. Bei der empfohlenen Kombination der Tests mit den höchsten Sensitivitäten (ERCP und MRT) steigt die Spezifität auf 91%, auf Kosten einer nur leicht reduzierten Sensitivität von 72%. Um unter Berücksichtigung verschiedener Kombinationsregeln und der entstehenden Kosten die beste Strategie zur Diagnose des Pankreaskarzinoms zu ermitteln, wurde abschließend ein Entscheidungsbaum konstruiert. Dort zeigte sich, dass alle sechs Strategien mit MRT als erster Modalität unter den besten acht waren. Die beste diagnostische Leistung erbrachte die Strategie "MRT gefolgt von ERCP für positive Ergebnisse", die 78% der Patienten richtig in benigne, maligne/resektabel und maligne/irresektabel klassifizierte. Wenn die Kosten der einzelnen diagnostischen Verfahren berücksichtigt werden, ergibt sich ein ähnliches Bild. Die Strategie "nur US" ist mit erwarteten Kosten von 37,90 Euro pro Patient mit Abstand am billigsten. Bei der Strategie "nur CT" liegen die erwarteten Kosten um 185,40 Euro höher, dafür werden ca. 10% mehr Patienten richtig diagnostiziert. Bei der Strategie "nur MRT" liegen die erwarteten Kosten um weitere 154,70 Euro höher als bei der Strategie "nur CT", bei 4% mehr richtig diagnostizierten Patienten. Wenn positive Ergebnisse des MRT mit ERCP verifiziert werden erhöhen sich die Kosten deutlich um 587,10 Euro bei einem nur marginalen diagnostischen Erkenntnisgewinn. Bis neuere Untersuchungen bzw. Erkenntnisse vorliegen, wird aufgrund dieser Arbeit empfohlen, bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom MRT als ersten diagnostischer Test durchzuführen. Ein positiver Befund kann anschließend, abhängig von Patientencharakteristika und klinischen Erwägungen, mittels ERCP verifiziert werden.

Approximately 10,000 patients are diagnosed with pancreatic cancer (PC) each year in Germany where it is the fourth leading cause of cancer-related death. As there are no reliable clinical or laboratory markers for early diagnosis, imaging technologies have an important role in the detection and staging of PC. The multitude of available diagnostic procedures raises the question which method is best fort he diagnosis of PC. Therefore, in this thesis was examined which procedure or combination of procedures is the best regarding diagnostic power and best cost-effectiveness ratio in the detection and staging of PC. The data came from a prospective diagnostic study performed at the Charité University Hospital, Division of Hepatology and Gastroenterology, from 08/1999-11/2000. First, the single diagnostic value of the procedures for the detection and staging in patients with suspected PC was compared. ERCP and MRI had with 95% and 91% the highest sensitivity regarding the detection of a carcinoma. The sensitivity regarding the detection of a resectable tumor was for MRI and EUs bigger than 90% and was for CT and US 83% and 84%: Second, it was examines whether the combination of procedures improves diagnostic performance and if so which combination is best. The recommended combination of the two methods with the highest sensitivity (ERCP and MRI) the specificity increases to 91%, at the cost of a slightly reduced sensitivity of 72%. Finally, to determine the best strategy for the diagnosis of PC under consideration of different combination rules and accruing costs, a decision tree was built. In this analysis all six strategies with MRI as first procedure were among the best eight. The best test performance was achieved with the strategy MR followed by ERCP for positive results which classified 78% of patients correctly as benign, malignant/resectable, and malignant/unresectable. If costs are taken into account, results are similar. The strategy only US is the cheapest with expected costs of 37.90 Euro per patient. The cost of the strategy only CT are 185.40 Euro higher with about 10% more correctly classified patients. The costs of the strategy only MRI are additional 154,70 Euro higher, with 4% more correctly classified patients. If positive findings with MRI are verified with ERCP, the costs raise considerably additional 587,10 EURO with only little diagnostic improvement. Until results of further studies are available, it is recommended to use in patients with suspected PC MRI as first diagnostic procedure. A positive result may, according to patient characteristics and clinical considerations be verified by ERCP.