Von den jährlich 38.000 Schwerverletzten in Deutschland erhalten 71 % im Rahmen ihrer Erstversorgung im Krankenhaus eine Ganzkörper- Computertomographie. Diese ist innerhalb weniger Minuten durchführbar und besitzt eine hohe diagnostische Aussagekraft. Zusätzlich zu den diagnostizierten Verletzungsmustern fallen nicht-traumaassoziierte Zufallsbefunde an. In dieser Arbeit wurden Anzahl, Schweregrad sowie Verteilung dieser Zufallsbefunde auf die verschiedenen Körperregionen analysiert. Es wurde untersucht, ob Anzahl und Schweregrad der Zufallsbefunde geschlechts- und/oder altersabhängig sind. Weiterhin wurden die Kommunikation von Zufallsbefunden bzw. der radiologischen Befunde und die Abrechnung ausgewählter Fälle untersucht. Methodik Es wurden alle Patienten einbezogen, die zwischen 2009 und 2013 in die chirurgische Rettungsstelle der Charité, Campus Virchow Klinikum (CVK), zur Erstversorgung eingeliefert wurden und dort eine Ganzkörper-Computertomographie nach einem spezifischen Polytrauma- Protokoll erhielten. In den schriftlichen Befunden dieser Untersuchungen wurden Zufallsbefunde ermittelt und diese in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad von 1-4 in absteigender Dringlichkeit kategorisiert. Unterschieden wurden die anatomischen Regionen Kopf, Hals, Thorax, Abdomen/Becken und Muskuloskeletalsystem. Zur Überprüfung möglicher Abhängigkeiten der Zufallsbefunde von Alter und Geschlecht kamen verschiedene statistische Verfahren zur Anwendung. Weiterhin wurde der Entlassungsbrief überprüft, ob der Ganzkörper-Computertomographie-Befund enthalten war. Zuletzt wurden die Zufallsbefunde in ausgewählten Fällen in ICD-10-Kodes übersetzt und – wenn noch nicht kodiert – in ein Simulationsprogramm im Krankenhausinformationssystem eingespeist, um den Fallerlös neu zu berechnen. Ergebnisse Es wurden insgesamt 2.571 Patienten und 6.053 Zufallsbefunde erfasst. Es entfielen 343 Zufallsbefunde auf Kategorie 1, 1.418 auf Kategorie 2, 2.153 auf Kategorie 3 und 2.139 auf Kategorie 4. Die meisten Zufallsbefunde fanden sich in Abdomen und Becken (2.554), gefolgt vom Thorax (1.276). Patienten mit mehr und schwerer wiegenden Zufallsbefunden waren signifikant älter als Patienten mit weniger und geringgradigen Zufallsbefunden. Insgesamt konnte keine Geschlechtsabhängigkeit von Anzahl und Schweregrad nachgewiesen werden. Bei zwei von 310 simulierten Fällen konnte durch die (berechtigte) zusätzliche Kodierung von Zufallsbefunden/Nebendiagnosen eine Erlössteigerung festgestellt werden. Einen vollständigen CT-Befund enthielten 11,6 % der Entlassungsbriefe, 10,2 % enthielten einen unvollständigen CT-Befund, 78,2 % enthielten keinen CT-Befund. Schlussfolgerung Zufallsbefunde treten bei Ganzkörper-Computertomographien sehr häufig auf. Erstmalig konnte eine relative Verteilung der Zufallsbefunde bei Polytrauma-Patienten auf die verschiedenen Körperregionen gezeigt werden. Die Kommunikation der CT-Befunde in den Entlassungsbriefen ist nicht ausreichend und muss gesteigert werden, um Doppeldiagnostik und zusätzliche Kosten zu vermeiden. Der Erlösunterschied durch nicht kodierte Zufallsbefunde war gering. Dennoch ist die Kodierung von Zufallsbefunden bzw. Nebendiagnosen wichtig, um z. B. einen längeren stationären Aufenthalt begründen zu können.
There are 38.000 multiple trauma patients in Germany every year, of whom 71 % undergo whole-body computed tomography in the emergency room. This examination is fast and has a high diagnostic sensitivity. Additionally to the traumatic injuries, incidental findings are revealed. In this thesis, number, severity, and distribution of the incidental findings were analysed, and tested for age and sex dependency. Furthermore, communication of the radiology reports and the accounting in selected cases were analysed. Methods All patients who were admitted to the surgical emergency room at Charité Campus Virchow Klinikum and underwent a whole-body computed tomography between 2009 and 2013 were included in this study. The radiology reports of the whole-body CTs were reviewed for incidental findings, which then were categorised in four severity degrees. The anatomic regions head, neck, thorax, abdomen/pelvis, and musculoskeletal system were differentiated. To check for age and sex dependency of incidental findings, several statistical methods were applied. The discharge letters were reviewed for inclusion of the radiology report. If not yet considered in the DRG, incidental findings were included in a simulation in selected cases to re-calculate the financial revenue. Results In total, 2.571 patients with 6.053 incidental findings were included. Of these incidental findings, 343 were classified as the most severe category 1 and 1.418 as the second most severe category 2. The most incidental findings were revealed in the abdomen (2.554), followed by the thorax (1.276). Patients with a higher count and more severe incidental findings were significantly older than patients with fewer and less severe incidental findings. Overall, there was no sex dependency of the number and severity of the incidental findings. A complete radiology report was included in 11.6 %, an incomplete report in 10.2 %, and no report was included in 78.2 % of the discharge letters. Conclusion Incidental findings are regularly revealed by whole-body computed tomography. For the first time, the relative distribution of incidental findings over the body in patients with multiple trauma was demonstrated. Communication of the radiology reports in the discharge letter is not sufficient and has to be improved to avoid double diagnostic and unnecessary costs. The additional revenue generated by incidental findings not considered in the DRG assignment was low. The documentation of incidental findings or secondary diagnoses, however, is important to be able to justify a prolonged stay in the hospital.
