Vorhofflimmern - vom Substrat zur Therapie

Abstract

Die Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich für die meisten Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern als Behandlungsform etabliert. Die elektrische Isolation der Pulmonalvenen als Eckpfeiler der Katheterablation sowohl bei paroxysmalem als auch bei persistierendem Vorhofflimmern ist der medikamentösen Therapie hinsichtlich der Morbidität - in Subgruppen auch hinsichtlich der Mortalität - überlegen. Im Rahmen dieser Arbeit wurde gezeigt, dass eine Identifikation von präprozeduralen Parametern zur Auswahl von geeigneten Patienten für eine Ablation sowie Weiterentwicklungen der Ablationsmethode den Therapieerfolg einer Pulmonalvenenisolation maßgeblich beeinflussen. Erhöhte MR-pro-ADM Plasmaspiegel vor einer Ablation waren mit einer höheren Rate an Vorhofflimmer-Rezidiven vergesellschaftet. MR-pro-ADM ist ein Marker für die Schwere der zugrundeliegenden kardiovaskulären Erkrankung und könnte somit als Prädiktor für die Wahrscheinlichkeit eines Ablationserfolges verwendet werden. Des Weiteren wurde im Rahmen der vorliegenden Arbeit gezeigt, dass strukturelle und funktionelle Veränderungen im Vorhofmyokard im Sinne eines linksatrialen Remodelings ein häufigeres Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach Katheterablation begünstigen. Dabei konnten wir zeigen, dass eine LA-Strain Analyse mittels 2D Speckle-Tracking Echokardiographie zur Beurteilung der Vorhoffunktion mit fibrotisch verändertem Myokardgewebe (sog. „low-voltage“ Areale) im Sinne von arrhythmogenem Substrat korreliert. Dies ermöglicht bereits im Vorfeld nicht-invasiv eine Selektion von Patienten, die von einer Pulmonalvenenisolation profitieren könnten, vorzunehmen. Darüber hinaus kann die echokardiographische Vorhofcharakterisierung die Planung der Ablationsstrategie im Vorfeld unterstützen. Des Weiteren wurden im Rahmen dieser Arbeit die aktuellen Neuerungen der Radiofrequenz-Energie-geführten Pulmonalvenenisolation mit Kathetern mit Anpressdruckmessung, der Anwendung von Ablationsindizes sowie der Applikation höherer Leistungsniveaus untersucht. Es ist allgemein bewiesen, dass unvollständige Läsionen eine Hauptursache für Arrhythmie-Rezidive sind. Wir konnten zeigen, dass eine Weiterentwicklung der Ablationsmethoden die Läsionsformation verbessert. Die Kombination aus „high-power“ Radiofrequenz-Ablation und die Verwendung von Ablationskathetern mit Anpressdruckmessung - im Sinne einer indexgeführten „high-power“ Ablation - stellt eine weitreichende Verbesserung der Katheterablation durch ein optimiertes Sicherheitsprofil, eine reduzierte Prozedurdauer und einer höheren Erfolgsrate dar.

The catheter ablation of atrial fibrillation has established itself as a treatment modality for most patients with symptomatic atrial fibrillation. The electrical isolation of the pulmonary veins, a cornerstone of catheter ablation for both paroxysmal and persistent atrial fibrillation, has been shown to be superior to medical therapy in terms of morbidity and, in subgroups, even mortality. In the context of this work, it was demonstrated that identifying pre-procedural parameters for selecting suitable patients for ablation, as well as advancements in ablation methods, significantly influence the success of pulmonary vein isolation therapy. Elevated MR-pro-ADM plasma levels before ablation were associated with a higher rate of atrial fibrillation recurrence. MR-pro-ADM serves as a marker for the severity of the underlying cardiovascular disease and could thus be used as a predictor of ablation success probability. Furthermore, this work showed that structural and functional changes in the atrial myocardium, indicative of left atrial remodeling, favora higher recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation. We were able to demonstrate that LA strain analysis using 2D speckle-tracking echocardiography for assessing atrial function correlates with fibrotically altered myocardial tissue (so-called "low-voltage" areas) indicative of arrhythmogenic substrate. This allows for a non-invasive preselection of patients who could benefit from pulmonary vein isolation. Additionally, echocardiographic atrial characterization can support pre-procedural planning of ablation strategy. Moreover, this work investigated recent advancements in radiofrequency energy-guided pulmonary vein isolation with catheters incorporating contact force sensing, the application of ablation indices, and the use of higher power levels. It is well-established that incomplete lesions are a major cause of arrhythmia recurrence. We demonstrated that further development of ablation methods improves lesion formation. The combination of "high-power" radiofrequency ablation and the use of contact force sensing ablation catheters, in the context of index-guided "high-power" ablation, represents a significant improvement in catheter ablation, offering an optimized safety profile, reduced procedure duration, and higher success rate.