Identifikation von Risikofaktoren für einen erfolglosen Fast-Track-Verlauf nach minimalinvasiver Mitralklappenreparatur

Abstract

Hintergrund: Die Anwendung von Fast-Track (FT) Anästhesieverfahren zeigte positive Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität mit Reduktion der Beatmungs- und Intensivstationsliegedauer, sodass FT-Prozeduren in der Herzchirurgie zunehmend an Bedeutung gewinnen. Hinsichtlich der sicheren Anwendbarkeit in der minimalinvasiven Mitralklappenchirurgie (MIMVS) liefert die Studienlage noch keine umfassenden Daten. Zu diesem Zwecke analysierten wir 491 MIMVS-Patienten und -Patientinnen unter FT-Anästhesieverfahren, um Ausmaß, Charakteristika und assoziierte Risikofaktoren des Fast-Track-Failures (FTF) zu evaluieren. Methoden: Im Deutschen Herzzentrum der Charité (DHZC) wurden retrospektiv 491 Patienten und Patientinnen, die sich zwischen 2014 und 2020 einer MIMVS mit FT bei Mitralklappeninsuffizienz Carpentier Typ I und/oder II unterzogen, in die Studie eingeschlossen. Es wurden uni- und multivariable Analysen durchgeführt, um unabhängige prä- und perioperative Assoziationsfaktoren für das Scheitern des FT-Protokolls zu identifizieren. Unsere Definition des FTF beinhaltet vier Elemente: (1) >10 Stunden Beatmung und/oder (2) >24 Stunden Aufenthalt auf der Intensivpflegestation (IPS) und/oder (3) Reintubation nach erfolgter Extubation und/oder (4) IPS-Wiederaufnahme. Ergebnisse: Ein FTF lag bei 237 (48.3%) unserer Gesamtpopulation aus 491 Patienten und Patientinnen vor. Die häufigsten Ursachen waren ein IPS-Aufenthalt über 24 Stunden in 155 Fällen (65.4%) und eine Beatmungsdauer von über 10 Stunden (142, 59.9%). Die mittlere Operationsdauer beträgt 150 Minuten und die des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) 101 Minuten. Eine Notwendigkeit für Erythrozytentransfusionen bestand in 69 Fällen (14.1%) und die einer operativen Revision aufgrund einer Blutung in 29 Fällen (5.9%). Die multivariable logistische Regressione zeigten eine unabhängige Assoziation zum Fast-Track-Failure für folgende Faktoren: Revision aufgrund einer Blutung (OR 8.36, KI [2.81 – 36.01]; p = <0.001), chronische Nierenerkrankung (GFR <85 ml/min/1,73m2) (OR 2.03, KI [1.14 – 3.70]; p = 0.018), koronare Herzkrankheit (OR 1.90, KI [1.13 – 3.23]; p = 0.016), präoperativer NYHA III oder IV (OR 2.05, KI [1.38 – 3.08]; p = <0.001) und die Operationsdauer in Minuten (OR 1.01, KI [1.01 – 1.01]; p = <0.001). Zusammenfassung: Die Inzidenz des FTF ist in der von uns untersuchten Population von Patienten und Patientinnen mit Carpentier Typ I und/oder II Mitralklappeninsuffizienz und minimalinvasiver Mitralklappenreparatur nicht zu vernachlässigen. Als nicht-modifizierbare, mit dem FTF assoziierte Faktoren, identifizierten wir einen NYHA-Status III und IV, eine vorbestehende chronische Nierenerkrankung und eine begleitende koronare Herzkrankheit. Hinsichtlich potenziell modifizierbarer Faktoren identifizierten wir postoperative Blutungen, die eine chirurgische Revision bedürfen sowie die Dauer des Eingriffs als Assoziationen für einen FTF bei minimalinvasiver Mitralklappenreparatur.

Background: The use of fast-track (FT) anesthesia techniques is becoming increasingly important in cardiac surgery due to its positive impact on morbidity and mortality while reducing intensive care unit length of stay and total ventilation time. Regarding the safe applicability in minimally invasive mitral valve surgery (MIMVS), the study situation does not yet provide comprehensive data. Therfore we analyzed 491 patients undergoing MIMVS under the use of the FT anesthetic procedure in order to evaluate the extent of fast-track failure (FTF) and its associated factors. Methods: Retrospectively 491 patients of the “Deutsches Herzzentrum der Charité” (DHZC) who underwent MIMVS with FT enrolled. Surgery for Carpentier type I and/or II mitral regurgitation was performed between 2014 and 2020. Univariate and multivariate analyses were conducted to identify independent preoperative and perioperative associated factors of FTF. Our definition of FTF includes four elements: (1) >10 hours of ventilation and/or (2) >24 hours of intensive care unit (ICU) stay and/or (3) reintubation after extubation and/or (4) ICU readmission. Results: FTF was present in 237 (48.3%) of our population (n = 491). The most common causes were ICU stay over 24 hours in 155 cases (65.4%) and ventilation duration longer than 10 hours (142, 59.9%). A need for blood transfusion application was given in 14.1% (69) and operative revision due to bleeding had to be performed in 29 cases (5.9%). Multivariate logistic regression showed significant results for the following FTF associations: surgical revision due to postoperative bleeding (OR 8.36; CI 2.81 - 36.01; p = <0.001), pre-existing chronic kidney disease (GFR <85 ml/min/1,73m2) (OR 2.03; CI 1.14 - 3.70; p = 0.018), coronary artery disease (OR 1.90; CI 1.13 - 3.23; p = 0.016), preoperative NYHA III or IV (OR 2.05; CI 1.38 - 3.08; p = <0.001), and duration of surgery (OR 1.01; CI 1.01 - 1.01; p = <0.001). Summary: The incidence of FTF is not negligible in our population of Carpentier type I and/or II mitral regurgitation undergoing minimally invasive mitral valve repair. We identified high NYHA status (III and IV), pre-existing chronic kidney disease and concomitant coronary artery disease as non-modifiable associated factors for FTF. Regarding potentially modifiable factors, we evaluated postoperative bleeding requiring surgical revision and duration of surgery as associated to failure of fast-tracking in a MIMVS population.