Determinants of access to and use of HIV pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in Germany

Abstract

Background: HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) is highly effective at preventing HIV. However, previous research and a survey of men who have sex with men (MSM) we conducted in 2017/18 point to a substantial gap between the indication for PrEP and its use in Germany. Building on these findings, we conducted two further surveys, one of sexual health counsellors and one of physicians, and also a multi-methods analysis of motivations cited by MSM in the 2017/18 survey for using/considering PrEP. The aim of the surveys was to generate insights to improve PrEP implementation in Germany by exploring determinants of PrEP access and use.

Methods: Using self-developed questionnaires, we collected data from counsellors at non-governmental counselling centres (NGCs) and local health offices (LHOs) in 2018 and HIV-specialists and non-HIV-specialists in 2019. In addition to sociodemographic variables, we gathered information on PrEP knowledge and attitudes to calculate a knowledge score and attitudes score. We also asked about the proportion of consultations in which providers proactively gave PrEP advice to at-risk individuals, and used multiple linear regression to identify independent predictors thereof. We used a qualitative thematic framework to categorise the motivations cited by MSM, and assessed if their frequency differed between respondents using or considering PrEP.

Results: 145 counsellors and 154 physicians completed the surveys. The proportion of proactive PrEP advice was larger in NGCs than LHOs (50.0%, IQR=60.0 vs. 30.0%, IQR=70.0, p=0.003) and among HIV-specialists than non-HIV-specialists (30.0%, IQR=63.40 vs. 0.0%, IQR=11.32, p<0.001). The only independent predictor of this pro- portion among counsellors and physicians was the knowledge score and not the type of centre in which they worked; among counsellors, the attitudes score was also predictive. The PrEP knowledge/attitudes were better/more positive among NGC counsellors and HIV-specialists than their counterparts. In the MSM survey, 228 questionnaires contained a free-text response. These were in the categories safety/protection (80.2% of participants, incl. general safety; additional protection), mental well-being/quality of life (23.5%, incl. reduced anxiety; better quality of life), condom attitudes (18.9% intent not to use condoms), and expectations about sexuality (14.4%, incl. worry-free/more pleasurable sex). The difference in frequencies of motivations between those using or considering PrEP was not significant.

Conclusions: There is room to improve the PrEP counselling practices of providers in Germany. Targeted training, particularly for counsellors at LHOs and non-HIV-specialists, could improve care, especially in rural areas. Information materials that take a holistic approach emphasising multiple motivations for using PrEP and how these fit into the broader sexual/psychological health of MSM may be more effective than approaches focusing on safety and protection alone.

Hintergrund: Bisherige Studien und eine von uns durchgeführte Befragung von Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, weisen auf eine erhebliche Lücke zwischen der Indikation zur Einnahme der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) und ihrer Nutzung in Deutschland hin. Um Determinanten des Zugangs zu PrEP zu untersuchen, haben wir zwei Umfragen mit Gesundheitsdienstleister:innen, sowie eine Multi-Methoden-Analyse der von MSM genannten Motivationen PrEP zu nutzen (oder nutzen zu wollen) durchgeführt. Ziel der drei Studien war es, Erkenntnisse zur Verbesserung der PrEP-Implementierung in Deutschland zu gewinnen.

Methoden: Mithilfe selbst entwickelter Fragebögen wurden Daten von Berater:innen aus HIV-Beratungsstellen (HBS) und Gesundheitsämtern (GHA) sowie von HIV-Spezialist:in- nen und anderen Ärzt:innen erhoben. Wir sammelten u.a. Informationen zu PrEP-Wissen und -Einstellungen und berechneten einen Wissens- und Einstellungsscore. Wir fragten nach dem Anteil der Beratungsgespräche, in denen die Gesundheitsdienstleister:innen Risikopersonen initiativ zur PrEP berieten, und führten eine multiple lineare Regressions- analyse durch, um unabhängige Prädiktoren dieses Anteils zu identifizieren. Zusätzlich entwickelten wir einen qualitativen thematischen Rahmen, um die von MSM genannten Motivationen zu kategorisieren, und bewerteten, ob sich ihre Häufigkeit zwischen den Befragten, die PrEP nutzten oder nutzen wollten, unterschied.

Ergebnisse: 145 Berater:innen und 154 Ärzt:innen beantworteten die Umfragen. Der An- teil initiativer PrEP-Beratung war bei HBS größer als bei GHA (50,0%, IQR=60,0 vs. 30,0%, IQR=70,0, p=0,003) und bei HIV-Spezialist:innen größer als bei anderen Ärzt:innen (30,0%, IQR=63,40 vs. 0,0%, IQR=11,32, p<0,001). Die unabhängigen Prädiktoren dieses Anteils waren der Wissensscore bei Berater:innen und Ärzt:innen sowie zusätzlich der Einstellungsscore bei Berater:innen. Die PrEP-Kenntnisse/-Einstellungen waren bei Berater:innen aus HBS und bei HIV-Spezialist:innen besser/positiver. In der Umfrage von MSM enthielten 228 Fragebögen eine Freitextantwort. Diese fiel in die Kategorien Sicherheit (80,2% der Teilnehmer, u.a. zusätzlicher Schutz), psychisches Wohlbefinden/Lebensqualität (23,5%, u.a. geringere Ängste), die Absicht, keine Kondome zu verwenden (18,9%) und Erwartungen an die Sexualität (14,4%, u.a. sorgenfreier Sex). Der beobachtete Unterschied in der Häufigkeit der Motivationen zwischen denjenigen, die die PrEP bereits nutzten, und denjenigen, die PrEP nutzen wollten, war nicht signifikant.

Schlussfolgerungen: Die PrEP-Beratungspraxis in Deutschland ist verbesserungsbedürftig. Schulungen, insbesondere von Berater:innen in GHA und Ärzt:innen ohne HIV- Schwerpunkt könnten die Versorgung vor allem in ländlichen Gebieten verbessern. Informationsmaterialien, die die vielfältigen Motivationen für die Anwendung der PrEP betonen, könnten effektiver sein als Ansätze, die sich ausschließlich auf die Wirksamkeit der PrEP konzentrieren.