Nicht-invasive Diagnostik zur Beschreibung vaskulärer Veränderungen bei Patient:innen mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie

Abstract

Grundlagen und Zielsetzung: Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT), auch Morbus Rendu-Osler-Weber genannt, ist eine seltene autosomal dominante Krankheit, die durch angiodysplastische Läsionen charakterisiert ist. Diese reichen von kleinen Teleangiektasien bis zu hämodynamisch relevanten Gefäßshunts, die auf der Haut, auf den Schleimhäuten, in der Leber, im Gastrointestinaltrakt oder im Nervensystem auftreten können. Der Befall der Leber umfasst vaskuläre Malformationen in Form von arteriovenösen, arterioportalen oder portovenö-sen Kurzschlüssen, deren Komplikationen mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Hauptziel dieser Studie war, das breite Spektrum der hepatischen Gefäßmalformationen mithilfe des konventionellen Dopplers, des farbkodierten Ultraschalls mit Advanced Dynamic Flow (ADF) sowie der Sonographie mit SMI (Superb Microvascular Imaging) zu beschreiben. Zu-dem beurteilten wir anhand der Abdomen-sonographisch und echokardiographisch erhobenen Daten die hämodynamische Relevanz der Leberbeteiligung bei der HHT. Schließlich wurde die Pulswellengeschwindigkeit als Surrogatparameter für die Beurteilung der Gefäßsteifigkeit in Patient:innen mit HHT bestimmt. Methoden: Es wurden die sonographischen Messwerte und Befunde sowie die Ergebnisse der Pulswellenanalyse ausgewertet, die bei 23 Patient:innen mit HHT in der Medizinischen Polikli-nik der Charité erhoben wurden. Ergebnisse: Von den 23 untersuchten Patient:innen wiesen 15 eine Leberbeteiligung auf. Bei nahezu allen konnten hepatische Gefäßanomalien sowie erweiterte und geschlängelte Leberarte-rien detektiert werden. Im CW-Doppler zeigte sich hier ein gesteigerter Fluss mit hoher systoli-scher und diastolischer Flussgeschwindigkeit als Folge intrahepatischer arteriovenöser Shunts. Bei neun Patient:innen fanden sich Zeichen von Herzversagen als Hauptmanifestation des Le-berbefalls. Darüber hinaus wurden anatomische Varianten der Leberarterie, fokale Leberläsionen, diffuse Leberparenchymveränderungen sowie sämtliche relevante abdominelle Gefäßanomalien erfasst. Schlussfolgerungen: Die Dopplersonographie, einschließlich der ADF- und SMI-Sonographie, ist das optimale bildgebende Verfahren für Screening, Diagnose und Verlaufs-kontrolle von Gefäßanomalien in der Leber und deren hämodynamischen Effekten bei HHT. Insbesondere erlaubt die SMI-Sonographie die Darstellung kleiner Gefäßanomalien mit niedri-gem Blutfluss, die mit konventionellem Doppler nicht detektiert werden können. Das systematische Screening des Leberbefalls bei HHT ist für die Frühdiagnose entscheidend, da rechtzeitige Interventionen die Prognose der Betroffenen verbessern können. Für das diag-nostische Vorgehen schlagen wir einen Algorithmus vor. Schließlich wird in dieser Arbeit zum ersten Mal die „relative Stenose“ des Truncus coeliacus beschrieben, die pathognomonisch für die HHT sein könnte.

Background and aims: Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) or Rendu–Osler–Weber disease is a rare autosomal dominant disorder characterized by angiodysplastic lesions ranging from small telangiectases to hemodynamically relevant vascular shunts. It can affect the skin, the lungs, the liver, the gastrointestinal tract, or the nervous system. Liver involvement consists of vascular malformations resulting in arteriovenous, arterioportal or portosystemic shunts. Clinical manifestations depend on the type of shunting. Complications are associated to high morbidity and mortality; therefore, early diagnosis and adequate symptom management are important prognostic factors. The main aim of this study was to describe the broad spectrum of vascular liver malformations detectable with different Doppler ultrasonographic techniques: conventional Doppler, Advanced Dynamic Flow (ADF) as well as Super Microvascular Imaging (SMI). We also integrated ab-dominal sonographic and echocardiographic findings to evaluate the hemodynamic relevance of liver involvement in HHT. Additionally, we used pulse wave analysis to assess arterial stiffness in patients with HHT. Methods: We studied the Doppler ultrasonographic and echocardiographic findings as well as the pulse wave velocity of 23 patients with HHT examined at the Medical Outpatient Depart-ment of the Charité. Results: We found liver involvement in 15 of 23 patients, mostly women. In nearly all we de-tected hepatic vascular abnormalities in various degrees as well as dilated and tortuous hepatic arteries. Both presented a high-speed flow with increased peak systolic and enddiastolic velocity as a result of intrahepatic arteriovenous fistulas. Nine patients showed signs of heart failure as the most frequent clinical presentation of liver involvement. Moreover, we assessed for anatomic variations of the hepatic artery, focal liver lesions, diffuse parenchymal liver diseases as well as all relevant abdominal vascular anomalies. Conclusions: Doppler sonography, including ADF and SMI sonography, is the ideal imaging tools for screening, diagnosis and follow up of liver involvement in HHT and its hemodynamic effects. SMI ultrasound provides visualization of small vascular abnormalities with limited flow, which conventional Doppler fails to detect. Systematic screening of liver involvement in HHT is crucial for early diagnosis and symptomat-ic treatment since timely interventions can improve the prognosis of these patients. To this end, we propose an algorithm for screening and follow up of liver involvement for patients with HHT. Finally, we describe for the first time the “relative stenosis” of the coeliac trunk, which could represent another pathognomonic lesion of HHT.