Evaluation der Ergebnisqualität bei der Behandlung von Osteonekrosen des Kiefers

Abstract

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden alle Patienten erfasst, die an der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde im HELIOS Klinikum Bad Saarow wegen einer Osteonekrose des Kiefers zwischen Januar 2005 und Juni 2010 behandelt wurden. Es handelte sich um 16 Patienten mit Osteoradionekrose (ORN), 15 Männer und eine Frau, sowie 10 Patienten mit Bisphosphonat- assoziierter Osteonekrose (BRONJ), sieben Männer und drei Frauen. Die Patienten mit ORN waren mit im Mittel 56,7 Jahren signifikant jünger als die Patienten mit BRONJ mit 67,4 Jahren. Die häufigste Grunderkrankung der Patienten mit ORN war ein Oropharynxkarzinom in sieben Fällen, ein Mundhöhlenkarzinom oder Hypopharynxkarzinom in jeweils vier Fällen und ein Patient mit Mundbodenkarzinom. Bei allen Patienten wurde eine Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie durchgeführt. Die Dosis betrug im Mittel 64±6 Gy. Elf der 16 Patienten wurden zusätzlich operativ behandelt. Bei sechs Patienten mit BRONJ lag als Grunderkrankung ein multiples Myelom vor. An einem metastasierten Prostatakarzinom litten zwei Patienten und ein metastasiertes Mammakarzinom oder Rektumkarzinom lag bei jeweils einem Patienten vor. Die meisten Patienten wurden mit Zoledronsäure behandelt, Pamidronsäure stand an zweiter Stelle. Die häufigste Nebenerkrankung war eine KHK, von der insgesamt die Hälfte der Patienten betroffen war. Relativ häufig waren auch Nierenerkrankungen und Diabetes. Dabei waren alle Nebenerkrankungen bei Patienten mit BRONJ häufiger als bei Patienten mit ORN. Alkoholabusus betraf ebenso die Hälfte aller Patienten und Nikotinabusus etwa ein Drittel aller Patienten. Beides war bei Patienten mit ORN signifikant häufiger als bei Patienten mit BRONJ. Die Zeit von der Therapie der Grunderkrankung bis zur Therapie der Osteonekrose betrug im Mittel für beide Gruppen knapp 3 Jahre. Auffällig war, dass alle ORN und 80 % der BRONJ im Unterkiefer lokalisiert waren. Alle Patienten wurden zunächst unabhängig von der Ätiologie antibiotisch behandelt. 20 Patienten erhielten Clindamycin und sechs Patienten Cefuroxim. Bei allen Patienten mit infizierter ORN wurde eine Dekortikation mit Sequesterektomie und modellierender Osteotomie durchgeführt. Bei sieben Patienten besserte sich der Befund nach Dekortikation und Langzeit-Antibiose. Die übrigen neun Patienten erlitten ein Rezidiv trotz zunächst erfolgreicher Therapie. Daher erfolgte eine operative Kontinuitätsresektion des Unterkiefers. Diese war bei sieben Patienten erfolgreich, bei den anderen beiden Patienten schritt die enossale Infektion weiter fort. Das typische erste Symptom der Patienten mit BRONJ war in der Hälfte der Fälle eine Alveole, die nicht nach Zahnextraktion heilte. Bei der Hälfte der Patienten mit BRONJ wurde eine Kombinationstherapie aus langfristiger Antibiose mit Clindamycin oder Cefuroxim und Operation einschließlich Dekortikation erfolgreich durchgeführt. Die anderen fünf Patienten erhielten aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Knocheninfektion nur eine lokale Behandlung, die letztlich zu keiner Befundbesserung führte. Schließlich konnte bei 14/16 (88 %) Patienten mit ORN und 5/10 (50 %) Patienten mit BRONJ eine Ausheilung erreicht werden. Diese war unabhängig von Alter und Geschlecht, Nebenerkrankung, Abusus, Tumorstadium, Langzeitantibiose oder Zeit bis zur Entwicklung der Osteonekrose. Nur zwei Patienten mit BRONJ sind verstorben, einer nach Ausheilung und einer ohne vorherige Genesung der Osteonekrose. Die Todesfälle wurden nicht durch die Osteonekrose oder die Therapie verursacht. Histologisch fanden sich bei der ORN ausgeprägte und reproduzierbare Reaktionsmuster des Gewebes. Die hohe Zytotoxizität der Strahlung führte zur Knochennekrose, welche nach der Resorption durch Narbengewebe ersetzt wurde. Bisphosphonate führen zunächst zu einer gesteigerten Osteogenese, die zum typischen Einmauern der Havers-Kanäle und einer begleitenden Reduktion der gesamten Gefäßbreite führen. Außerdem war die Gegenwart von Actinomyces-Drusen charakteristisch für eine BRONJ. Da die ORN und BRONJ sehr schwerwiegende Komplikationen darstellen, die eine umfangreiche Behandlung erfordern, liegt die zentrale Schlussfolgerung in der hohen Bedeutung einer primären Prävention.

In this retrospective study all osteonecrosis of the jaws patients treated at the Department of otorhinolaryngology at the HELIOS clinic Bad Saarow between January 2005 and June 2010 were included. 16 patients with osteoradionecrosis (ORN), 15 men and one woman, as well as 10 patients with bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaws (BRONJ), seven men and three women were included. Patients with ORN were significantly younger than the patients with BRONJ (56.7 years vs. 67.4 years). The most frequent basic illness of the patients with ORN was an oropharyngeal carcinoma in seven cases, a carcinoma of the oral cavity or hypopharyngeal carcinoma in four cases each and one patient was with a mouth floor carcinoma. Radiotherapy or radiochemotherapy was applied in all patients with a mean dose of 64 ± 6 Gy. In addition 11 of the 16 patients underwent surgery. Multiple myeloma as the basic illness in six patients with BRONJ, two patients suffered from a metastastic prostate cancer and one each on metastastic breast or rectal cancer. Most patients were treated with zoledronic acid, pamidronic acid was at second most frequently applied therapy. The most frequent secondary illness was a coronary heart disease, found in half of the patients. Kidney illnesses and diabetes were frequently found too. In patients with BRONJ all secondary illnesses were more common than in patients with ORN. Alcohol abuse affected half and nicotine abuse about a third of all patients. Both were significantly more frequent in patients with ORN than with BRONJ. The time period between the start of therapy of the basic illness and the onset of therapy of osteonecrosis was nearly 3 years in both groups. It was striking that all ORN and 80 % of the BRONJ were localised in the lower jaw. All patients were initially treated antibiotically, irrespective of the underlying etiology. 20 patients received clindamycin and six patients cefuroxime. In all patients with infected ORN a decortication with sequestrum excision and modelling osteotomy was carried out. After decortication and long time antibiosis the status improved in seven patients. The other nine patients experienced a relapse despite an initially beneficial therapy. Therefore an operative continuity resection of the lower jaw was carried out. This was successful in seven patients, whereas the endosseous infection progressed in the other two patients. The typical first symptom of the patients with BRONJ was a socket in the half of the cases, which did not heal after tooth extraction. In the half of the patients with BRONJ a combined therapy consisting of long-term antibiosis with clindamycin or cefuroxime and operation, including decortication, was carried out successfully. The other five patients got only a local medical treatment due to the advanced stage of the bone infection, which did not lead to a recovery of the findings in the end. Eventually in 14/16 (88 %) patients with ORN and 5/10 (50 %) patients with BRONJ a cure was achieved. This was regardless of age or gender, secondary illness, abuse, tumor stage, long time antibiosis or time up to the development of the osteonecrosis. Only two patients with BRONJ died, one after curing and one without a previous recovery of the osteonecrosis. Deaths were unrelated to osteonecrosis or therapy. Histologically distinctive and reproducible reactions of the tissue were found in ORN. The high cytotoxicity of the radiation led to the osteonecrosis, which was replaced by grain tissues after the resorption. Bisphosphonates lead to increased osteogenesis initially, resulting in typically immuring of the Haversian canals and an accompanying reduction of the complete vessel margin. In addition, the presence of actinomyces drusen was characteristically for a BRONJ. Since the ORN and BRONJ represent very serious complications, which require an extensive medical treatment, the central conclusion is the high importance of a primary prevention.