Die Bedeutung der Insulinresistenz in der Schwangerschaft und beim Gestationsdiabetes

Abstract

Zusammenfassung Einleitung: Im Rahmen der Diskussionen in den letzten Jahren über die generelle Einführung eines oralen Glukosetoleranztestes (oGTT) zur Früherkennung des Gestationsdiabetes mellitus (GDM) in das Vorsorgeprogramm während der Schwangerschaft, stellt sich die Frage, ob in der Schwangerschaft – wie bereits beim Diabetes mellitus Typ II (DM) auch außerhalb der Schwangerschaft bekannt – die Insulinresistenz dem Gestationsdiabetes vorausgeht und, wenn ja, wann beziehungsweise wie der oGTT dann zum Nachweis der Insulinresistenz in der Schwangerschaft durchgeführt werden sollte, um noch rechtzeitig therapeutische Maßnahmen zur Primärpräventi-on des Gestationsdiabetes mit all seinen negativen Folgen für Mutter und Kind einleiten zu können. Methodik: Bei allen untersuchten 249 Einlingsschwangerschaften des Jahres 2010 wurde zwi-schen der 19. und 21. Schwangerschaftswoche ein oGTT mit Bestimmung von Glukose und In-sulin bei 0, 60 und 120 Minuten durchgeführt, und der HOMA-IR-Index (homoeostasis modell assesment = Insulinresistenz-Index), (Matthews et al. 1985) und der HOMA-IS- Index (Insulin-sensitivitätsindex nach Belfiore), (Belfiore et al. 1998) berechnet. Die Grenzwerte aller Messun-gen wurden mit der 10. bzw. 90. Perzentile bei Schwangerschaften mit Normgewicht festgelegt. Übergewichtige und adipöse Schwangere wiesen nicht nur signifikant höhere Werte für Glukose, sondern auch für Insulin im oGTT sowie signifikant erhöhte HOMA- Insulinresistenz- bzw. sig-nifikant erniedrigte HOMA-IS-Indizes auf. Außerdem wurden Messungen von weiteren Parame-tern durchgeführt und beurteilt. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die 90. Perzentile von Glukose-0 lag bei 87 mg/dl, von Glukose-60 bei 165 mg/dl und von Glukose-120 bei 123 mg/dl, also noch unter den Grenzwerten von 92 mg/dl, /180 mg/dl und 155 mg/dl, die 2008 in der HAPO-Studie beschrieben wurden. 12 von 118 Schwangeren mit Normgewicht zu Beginn der Schwangerschaft (10,2 %) überschritten bereits den Glukose-0-Grenzwert! 32 Schwangere mit Normgewicht (27 %) überschritten den Insulin-0-Grenzwert von 19 µU/ml. Die entsprechenden HOMA-Insulinresistenz- und HOMA-IS-Grenzwerte wurden mit ≥ 4,1 bzw. ≤ 0,6 ermittelt. So liegt bereits bei 40 von 249 der Schwangeren (16,1 %) eine Insulinresistenz ohne Nachweis eines Gestationsdiabetes vor. Diese Frauen wurden bisher zu spät behandelt. Das Ziel, die Häufigkeit des Gestationsdiabetes in der Schwangerschaft zu reduzieren, kann er-reicht werden, wenn frühzeitig, das heißt zu Beginn der fetalen Insulinproduktion zwischen der 19. bis 21. Schwangerschaftswoche ein oGTT mit Bestimmung von Glukose und Insulin sowie die Berechnung der HOMA- Insulinresistenz und HOMA-IS-Indizes veranlasst werden. Da der Hyperinsulinämie in der Regel auch in der Schwangerschaft der Gestationsdiabetes mellitus mit allen negativen Auswirkungen auf die Gesundheit von Mutter und Kind folgt, sind bereits die Schwangeren mit Insulinresistenz medizinisch so zu betreuen wie die Patienten mit pathologi- schen Glukosewerten, das heißt mit manifestem Gestationsdiabetes mellitus. Bereits die Insulin-resistenz und nicht erst die Hyperglykämie löst in der Schwangerschaft die gefürchteten Mikro- und Makroangiopathien sowie auch alle metabolischen und plazentaren Schäden aus. Nur die frühzeitige Behandlung der Insulinresistenz kann die lebenslange fetale Fehlprogrammierung hypothalamisch-hypophysärer Zentren vermeiden, die ansonsten zu einem dauerhaften Risiko der Kinder für Diabetes Mellitus, Adipositas und Herz- Kreislauf-Erkrankungen führen würde. Die Durchführung des gesetzlich vorgeschriebenen 75g-oGTTs zwischen der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche erfolgt nach den vorliegenden Daten offensichtlich zu spät und ist ohne Insulinbestimmung ineffektiv, weil die Möglichkeiten der Primärprävention nicht genutzt werden können.

Abstract Introduction In the course of discussion about a general implementation of an oral glucose tolerance test (oGTT) to the screening programme during pregnancies for an early diagnosis of a gestational diabetes (GDM) the question arose if the insulin resistance (IR) also precedes a GDM during a pregnancy, as it is well known outside of pregnancies. It was considered in what respect how an oGTT should be used as a detection of the IR to allow therapeutical steps early enough in order to prevent GDMs and all their negative influences on mother and child. Methods In 2010 an oGTT with determination of glucose and insulin level at 0, 60 und 120 minutes as well as calculation of the HOMA-IR (homeostasis modell assessment – insulin resistancy index), (Matthews et al. 1985) and HOMA-IS (insulin sensitivity), (Belfiore et al. 1998) indices was performed in 249 pregnancies between the 19th and the 21st week of the pregnancy. The limita-tions values of all results were set on the 10th and 90th percentile of normal weight pregnancies. Overweight and adipose women showed significantly higher results for glucose and insulin, sig-nificantly elevated HOMA-IR and significantly lower HOMA-IS indices. Other parameters were measured and evaluated as well. Results and Conclusion The 90th percentile of glucose-0 was at 87 mg/dl, of glucose at 60 at 165 mg/dl of glucose 120 at 123 mg/dl, hence under the limitation values of 92 mg/dl, 180 mg/dl and 155 mg/dl as published in the HAPO-study (2008). 12 of 118 pregnancies with normal weight exceeded the glucose-0 limitation (10,2 %). 32 pregnancies with normal weight exceeded the insulin-0 limitation value of 19 µU/ml (27 %). The corredsponding HOMA-IR and HOMA-IS limitation values were identified at ≥ 4.1 respec-tively ≤ 0.6. 40 of 249 pregnant women (16, 1 %) showed IR but no GDM. These women were treated fairly late. The goal to reduce the frequency of GDMs during pregnancies can be reached if an oGTT with determination of glucose and insulin levels as well as a calculation of the HOMA-IR and HOMA-IS indices is induced early enough – during the beginning of the fetal insulin production – between the 19th and 21st week of pregnancy. Even during a pregnancy hyperinsulinaemia is normally followed by a GDM with all its negative consequences for mother and child, therefore pregnancies with IR should medically be cared for in the same way as patients with pathologic glucose values, meaning a manifest GDM. The IR already causes the micro- and macroangiopathies and metabolic and placentary damage. Only the early treatment of the IR can avoid a lifelong defective programming of hypothalamic-hypophyseal centers in the foetus, which leads to a lifelong risk for DM, adiposity and cardio-vascular diseases for these children. The execution of the officially recommended 75-g-oGTT during the 24th and 28th week of the pregnancy is too late according to the presented data and is ineffective without an insulin test, because health risks to both mother and child may occur earlier and the possibilities of primary prevention are not used.