Kontrastmittelsonographie im Urogenitaltrakt: Klinischer Einsatz und neue Chancen

Abstract

Obwohl die Kontrastmittelsonographie Anfang der 2000er Jahre eingeführt wurde, ist sie in der klinischen Routinediagnostik insbesondere durch die Implementierung in Leitlinien erst in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Neben der etablierten Leberbildgebung rückt die Anwendung der extrahepatischen Kontrastmittelsonographie vermehrt in den Fokus, wenn auch weiterhin als off-label use. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich vor allem mit neuen Aspekten der extrahepatischen Anwendungsmöglichkeit mit Schwerpunkt Niere und Hoden. So wurde erstmals die qualitative Bewertung von CEUS-Bildern in der Evaluation von kleinen Nierenläsionen herausgearbeitet. In 143 Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass nicht nur die in der Literatur beschriebenen Situationen Übergewicht und Darmgasüberlagerung als Faktoren für eingeschränkte Beurteilbarkeit fungieren, sondern einzelne Parameter der zu beurteilenden Läsion sowie Gesamtparameter der Niere ausschlaggebend sind (Originalarbeit 1). Dies beinhaltet Läsionsgröße, Läsionstiefe sowie die Art des Tumorwachstums (exophytisch) als Einflussfaktoren der Läsion sowie Nierenatrophie und Nierentiefe als generalisierte Einflussfakturen auf die bildgebende Qualität in der CEUS. In einer chronisch atrophen Niere liegt folglich auch ein eine reduzierte Vaskularisation (und somit reduzierte Perfusion in der CEUS) vor, was im weiteren Sinne auch einen Einfluss auf die Beurteilung einer fokalen Läsion innerhalb der Niere (unabhängig ihres Wachstumsmusters) hat. Die publizierten Studienergebnisse erlauben aber erstmals eine evidenzbasierte Identifikation von metrischen bzw. parametrischen Variablen, welche eine akkurate Bildqualität in der CEUS vorhersagen. Dies hat wesentlichen Einfluss auf den folgenden Algorithmus der KM-gestützten Untersuchungsmodalität z.B. nach einem Zufallsbefund oder Identifikation einer suspekten renalen Raumforderung in der tomographischen Bildgebung. Neben qualitativen Faktoren wurde in der Originalarbeit 2 die Differenzierung von Neoplasien innerhalb von entwicklungsbedingten renalen Pseudotumoren untersucht. Hier konnte sich der CEUS als optimale Modalität (in Kombination mit der FKDS) zum Ausschluss einer realen Neoplasie bestätigen. Vor allem in der Klärung von unklaren Nierenraumforderungen als Zufallsbefund in der nativen Sonographie bestätigt sich der CEUS als rasch durchführbare und nebenwirkungsarme Modalität. Neben deutlich weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu jodhaltigen und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln ist CEUS durch die fehlende Nephrotoxizität und ohne Interaktion mit der Schilddrüsenfunktion ein sicheres Untersuchungsverfahren. In Originalarbeit 3 wurde die Gesamtnierenperfusion in Patienten mit akutem Nierenversagen und Verdacht auf Nierenrindennekrose untersucht. Hier wurde gezeigt, dass der CEUS das typische „peripheral rim sign“, ein subkapsuläres Areal ohne KM-Enhancement, als Zeichen einer Nierenrindennekrose darstellen kann. Darüber hinaus wurde der RI-Wert <1 und das medulläre Enhancement als wichtiger Marker zur Differenzierung einer Nierenvenenthrombose identifiziert. Insbesondere die Nierenrindennekrose im Rahmen des akuten Nierenversagens lässt ein für die Nierenfunktion schonendes Kontrastmittel wünschen – was CEUS bietet. Durch die oberflächliche Lage des Nierentransplantates und damit einhergehende optimale Schallbarkeit ist auch der CEUS mittlerweile ein zunehmend akzeptiertes und genutztes bildgebendes Verfahren. In Originalarbeit 4 wurde erstmals die Gesamtnierenperfusion zum Kontext der seitengetrennten Nierenfunktion, untersucht im Rahmen der präoperativen Szintigraphie, evaluiert. Dabei wurden 60 Eigennieren von Spender*innen mittels CEUS und seitengetrennter Nierenszintigraphie sowie vollständiger Laborkontrollen und präoperativer/postoperativer Diagnostik analysiert. Hier konnte kein zeitbezogener Parameter in CEUS mit der Funktion assoziiert werden. Auch in den Intensitätsparametern wurde keine signifikante Korrelation mit der Nierenfunktion festgestellt. Erst in Subgruppenanalysen von normalgewichtigen Personen wurde die mittlere lineare Intensität (meanLin) der Perfusionsanalyse in der Kontrastmittelsonographie mit signifikanter Korrelation zur Nierenfunktion gemessen an der eGFR identifiziert. Die Studienergebnisse beinhalten die Identifikation von Untersuchungsparameter und Body Mass Index auf die Ergebnisse der Perfusionsanalyse als potenzielle Confounder. Die hohe diagnostische Genauigkeit konnte neben fokalen Läsionen der Niere auch in der Charakterisierung von Hodenpathologien bestätigt werden, untersucht in einer Kohorte von 49 Patienten (Originalarbeit 5). Im Vergleich zur etablierten FKDS konnte die Kontrastmittelsonographie vor allem häufiger eine Durchblutung von testikulären Raumforderungen darstellen, bei denen die FKDS keine signifikante Hypervaskularisation detektieren konnte. Neben rein diagnostischen Kriterien ist die Kosteneffizienz ein relevanter Faktor im diagnostischen Algorithmus. Daher wurde in Originalarbeit 6 die Kosteneffizienz der Kontrastmittelsonographie im Vergleich zum Goldstandard CT und MRT in der Diagnostik von intermediär komplizierten Nierenzysten (Bosniak IIF und III) beschrieben. Nachdem der CEUS bereits bei Gassert et al. als kosteneffiziente Modalität im Vergleich zur MRT geschrieben wurde, wurde in dieser Studie und der wichtigen Erweiterung um die CT eine klar dominante Kosteneffizienz der CEUS im Vergleich zu beiden tomographischen Verfahren (MRT und CT) beschrieben. Die MRT zeigt sich zwar als diagnostisch effektiver im Vergleich zur CT, aber generell in ihrer Gesamtstruktur als kostenintensiver. Somit wurde der CEUS als kosteneffizienteste Untersuchungsmodalität in der initialen Diagnostik und im Follow-Up von intermediär komplizierten Nierenzysten unterstrichen. Zusammenfassend ergeben sich aus der vorliegenden Schrift neue wissenschaftliche Erkenntnisse der Kontrastmittelsonographie in der urogenitalen Diagnostik, die sowohl diagnostische Genauigkeit als auch weiterführende Aspekte wie Bildqualität und Kosteneffizienz beinhalten. Abseits der schon etablierten Anwendung in der Diagnostik von Nierenzysten wurden hier vor allem seltenere Pathologien und neue Anwendungsgebiete wie die Gesamtorganperfusion beachtet.