Entscheidungen im prächirurgischen Video-EEG-Monitoring: gibt es Prädiktoren für den erfolgreichen Abschluss der Diagnostik?

Abstract

Bei etwa der Hälfte der Patient*innen mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie kann durch die Resektion des Anfallsfokus Anfallsfreiheit erreicht werden, zudem sinkt die Mortalität, die Lebensqualität steigt. Trotzdem werden epilepsiechirurgische Eingriffe zu selten und meist erst mehrere Jahre nach dem Nachweis von Pharmakoresistenz durchgeführt. Eine Ursache ist, dass geeignete Patient*innen immer häufiger die Empfehlungen der behandelnden Ärzt*innen bezüglich Resektion oder intrakranieller EEG-Diagnostik ablehnen. In diese retrospektive Studie wurden Patient*innen eingeschlossen, die von 2010 bis 2014 im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik mindestens ein Video-EEG-Monitoring mit Oberflächenelektroden (OF-VEM) erhielten. Wir untersuchten die Empfehlungen der behandelnden Ärzt*innen bezüglich Resektion oder eventuell notwendiger weiterer VEM jedweder Invasivität sowie die entsprechenden Entscheidungen der Patient*innen. Zudem untersuchten wir klinische und demographische Variablen, die unabhängig mit der ärztlichen Empfehlung zur Resektion und der Ablehnung der ärztlichen Empfehlung zur Resektion oder zur weiteren Diagnostik mit OF-VEM, semi-invasivem VEM (sem-VEM) oder invasivem VEM (in-VEM) durch die Patient*innen assoziiert waren. Insgesamt analysierten wir 451 OF-VEM, 36 sem-VEM und 57 in-VEM. 96 Patient*innen wurde die Resektion des Anfallsfokus empfohlen, 106 hingegen waren hierfür nicht geeignet. Unabhängig mit einer Resektionsempfehlung assoziierte Variablen waren die Gesamtzahl antiepileptischer Medikamente seit Erstdiagnose (OR 0,861; 95% KI 0,767-0,967; p=0,011), fokale bewusst erlebte Anfälle („Aura“) mit Ursprung im Temporallappen (OR 2,705; 95% KI 1,154-6,342; p=0,022), fokale nicht-bewusst erlebte Anfälle (OR 5,438; 95%KI 1,116-5,407; p=0,019) und unilaterale MRT-Pathologien vs. unauffälliges cMRT (OR 5,438; 95% KI 2,440-12,123; p<0,001). Nach OF- oder sem-VEM entschieden sich 9 von 51 geeignete Patient*innen gegen eine Resektion, Prädiktoren hierfür wurden nicht gefunden. 110 Patient*innen wurde ein in-VEM empfohlen, 52 lehnten ab. Hiermit unabhängig assoziiert waren ein IQ<70 (OR 4,721, 95% KI 1,047-21,284, p=0,043), fokale bewusst erlebte Anfälle („Aura“) mit mutmaßlich extratemporalem Ursprung vs. keine Aura (OR 0,338, 95% KI 0,124-0,923, p=0,034) sowie uni- oder bilaterale MRT-Pathologien vs. unauffälliges cMRT (OR 0,248, 95% KI 0,100-0,614, p=0,003 und 0,149, 95% KI 0,027-0,829, p=0,03). Dies bedeutet, dass ein IQ>70, „Auren“ aus extra-temporalen Strukturen sowie eine uni- oder bilaterale MRT-Läsion zur Zustimmung der Patient*innen zu invasiver EEG-Diagnostik prädisponieren. In unserer Studie lehnten 50% der Patient*innen invasive Diagnostik und 20% nach abgeschlossener Diagnostik die Resektion ab. Es muss versucht werden, diese Patient*innen frühzeitig zu identifizieren und ausführlich über Risiken, aber auch Chancen der resektiven Epilepsiechirurgie aufzuklären.

Although epilepsy surgery is widely accepted as a successful treatment in patients with intractable focal epilepsy, it is still significantly underused. One reason is that surgical candidates increasingly decline their epileptologists’ recommendations for seizure focus resection and intracranial EEG recording. Data from all patients who underwent at least one video-EEG monitoring with surface electrodes (OF-VEM) from 2010 to 2014 at the Epilepsy Center Berlin-Brandenburg was retrospectively analyzed. In a first step, we investigated the physicians’ recommendations regarding resection or possibly necessary further VEM of any grade of invasiveness. In a second step patients’ decisions according to the respective recommendations were assessed. By this, we sought to identify independent predictors for physicians’ recommendation for resection as well as for patients’ decisions against seizure focus resection, further OF-VEM, semi-invasive (sem-)VEM with foramen ovale and/or peg electrodes, and invasive (in-)VEM. Within the study period, 352 patients received at least one VEM. In total, we analyzed 544 VEM, of which 451 involved surface electrodes, 36 sem-VEM, and 57 in-VEM.96 patients were recommended resection of the epileptogenic focus, whereas 106 were identified as not suitable for resective surgery. Variables independently associated with recommendation for resection were total number of antiepileptic medications since initial diagnosis (OR 0.861, 95% CI 0.767-0.967), temporal vs. no focal aware non-motor seizures (‘aura’) (OR 2.705, 95% CI 1.154-6.342), focal impaired awareness seizures vs. none(OR 2.511, 95% CI 1.116-5.407), and unilateral MRI pathology compared to no pathology (OR 5.438, 95% CI 2.440-12.123). After OF- or additional sem-VEM, nine out of 51 eligible patients (17.6%) opted against resection, without predictive variables being found. One hundred and ten patients were recommended in-VEM, of whom 52 declined (47.2%). Independently associated with denial of in-VEM were an IQ<70 (OR 4.721), focal aware non-motor seizures with presumed origin outside the temporal lobe compared to none (OR 0.338), and unilateral or bilateral compared to unremarkable MRI (OR 0.248 and 0.149, respectively). This means that an IQ>70, ‘auras’ generated in extra-temporal structures and uni- or bilateral MRI lesions predispose to patients’ consent to invasive EEG diagnostics. In our study, 50% of patients refused further necessary invasive diagnostics and 20% declined resection of the seizure focus after completed diagnostics. It is important to identify these patients, in particular at an early stage of pharmacoresistant epilepsy, and to counsel them thoroughly on risks and benefits of resective epilepsy surgery.