Hintergrund: Diese Studie untersuchte die Reintervention des erneuten Aortenklappenersatzes bei Patienten mit degenerierter biologischer Aortenklappenprothese vor und nach der Einführung von Valve-in-Valve-Transkatheter-Aortenklappenimplantation (ViV-TAVI). Die Ergebnisse wurden bis zu drei Jahren postoperativ hinsichtlich Morbidität und Letalität im Vergleich der Therapieverfahren untersucht.
Methodik: Zwischen 2005 und 2015 erhielten 110 Patienten (Durchschnittsalter 73 (65; 78) Jahre), Median EuroSCORE II 8,4% (5,2; 15,8%) aufgrund einer degenerierten biologischen Aortenklappenprothese einen erneuten Aortenklappenersatz. Die Kohorte wurde in drei Vergleichsgruppen aufgeteilt und die Ergebnisse retrospektiv zwischen den Gruppen verglichen; redo-sAVR zwischen 2005 und 2009 (Gruppe A, n=26), redo-sAVR zwischen 2010 und 2015 (Gruppe B, n=38) und ViV-TAVI zwischen 2010 und 2015 (Gruppe C, n=46). Das mediane Follow-up betrug 36 (28,8; 36,0) Monate.
Ergebnisse: Die Aortenklappenimplantation war in allen chirurgisch- und in 87% des katheter-basierten Aortenklappenersatzes erfolgreich. Die 30-Tages-Letalität betrug insgesamt 9,1%; 3,8% in Gruppe A, 10,5% in Gruppe B und 10,9% in Gruppe C (p=0,59). Diese ist mit dem weiblichem Geschlecht, Alter ≥80 Jahre und terminalem Nierenversagen sowie folgenden perioperativen Faktoren assoziiert: akutes Nierenversagen, Blutungskomplikationen, Notwendigkeit einer mechanischen Kreislaufunterstützung, Endokarditis, Reintubation, Thrombozyten -oder Erythrozyten-Transfusionen und erforderliche Inotropika und/oder Vasopressoren für >48 Stunden. Die Komplexität der Eingriffe (p<0,001) und das operative Gesamtrisiko nahm im Laufe der Jahre zu (p=0,04). Die Entscheidung des Herzteams basierte im Wesentlichen auf folgenden Kriterien: Alter, systolischer pulmonal-arterieller Druck >55mmHg, Vorhandensein einer kompensierten oder dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz, vorherige Koronararterienbypass-Operation, Aortenklappenstenose oder kombiniertes Vitium, vorherige Aortenklappenprothese mit Gerüst sowie notwendige Begleiteingriffe. Das Überleben nach 3 Jahren betrug kumulativ 83,6%; in Gruppe A 96,2%, in Gruppe B 78,9% und in Gruppe C 80,4% (p=0,17).
Schlussfolgerung: Beide Verfahren, der katheter-basierte und der konventionell offen chirurgisch durchgeführte Aortenklappenersatz bei degenerierten biologischen Aortenklappenprothesen sind etablierte Methoden zur erfolgreichen Implantation einer erneuten Aortenklappenprothese. Die Patientenkohorte zeigte im zeitlichen Verlauf eine Zunahme des operativen Letalitätsrisikos sowie der Komplexität der Eingriffe. Die Entscheidung im Herzteam zugunsten eines der beiden Therapiekonzepte muss im Kern auf Basis der anatomischen Situation und des operativen Letalitätsrisikos des Patienten diskutiert und getroffen werden. Die Ergebnisse der ViV-TAVI unterstützen den Trend, auch schon bei jüngerem Patienten eine biologische Klappenprothese bei Erst-AKE zu implantieren. Hier ist für die erfolgreiche Implantation einer späteren ViV-TAVI-Prothese bei Erst-AKE die Prothesenart – bevorzugt Klappenprothesen mit Gerüst – sowie deren Design von besonderer Bedeutung. Die redo-sAVR hat ihre Berechtigung bei Patienten mit geringem operativen Letalitätsrisiko und insbesondere wenn begleitende kardiovaskuläre Eingriffe erforderlich sind.
Background: This study evaluates reinterventions for degenerated aortic xenografts, before and after, the introduction of valve-in-valve (ViV) transcatheter aortic valve implantation (TAVI). In comparison of the two treatment methods, the results were examined up to three years postoperatively with regard to morbidity and lethality.
Methods: Between 2005 and 2015, 110 consecutive patients (median age 73 (65; 78) years), median EuroSCORE II 8.4% (5,2; 15,8%) underwent reintervention for failed aortic bioprostheses. Analysis was based on a retrospective comparison between redo surgery from 2005 to 2009 (Group A, n=26), redo surgery from 2010 to 2015 (Group B, n=38), and ViV-TAVI from 2010 to 2015 (Group C, n=46). Median follow-up was 36 (28,8; 36,0) months.
Results: Valve implantation was successful in all surgical- and in 87% transcatheter cases. Early mortality (30 d) was 9,1% on average; 3,8% in group A, 10,5% in group B, and 10,9% in group C (p=0,59). It was associated with female gender, age ≥80 years, terminal kidney failure and the following perioperative factors: prolonged mechanical circulatory support, renal failure, bleeding complications, endocarditis, reintubation, platelet- or erythrocyte transfusions and inotropics and/or vasopressors required for >48 hours. The complexity of the procedures (p<0,001) and the overall operative risk increased over the years (p=0,04). The heart team's decision was essentially based on the following criteria: age, systolic pulmonary arterial pressure >55mmHg, compensated chronic renal failure or requiring dialysis, previous CABG, aortic valve stenosis or mixed aortic valve disease, stented previous aortic valve prosthesis and required concomitant procedures. At 3 years, survival was 83,6% on average, 96,2% in group A, 78,9% in group B, and 80,4% in group C (p=0.17).
Conclusions: The catheter-based and the open surgically performed aortic valve replacement for degenerated biological aortic valve prostheses are established methods for a successful implantation of a new prosthesis. Risk profile of patients and the complexity of procedures increased over the years. The heart team's decision must essentially be discussed and based on the anatomical situation and the operative risk of the patient. The results of the ViV-TAVI support the trend to implant a biological valve prosthesis, even in younger patients, at first aortic valve replacement. Therefore, to ensure a higher probability of a later successful implantation, the type of prosthesis – preferably a stented valve prosthesis − as well as their design is of particular importance. Redo surgery remains the appropriate choice in low-risk patients and especially if concomitant procedures are required.
