NT-proBNP vor und nach der Betarezeptorblocker-Titration bei älteren Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Abstract

Eine medikamentöse Therapie mit Betarezeptorblockern wird bei allen Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz unabhängig vom Lebensalter empfohlen. Die Betarezeptorblocker-Titration sollte gerade bei älteren Patienten vorsichtig erfolgen. Aus Angst vor Nebenwirkungen werden diese oftmals nicht ausreichend therapiert. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Überprüfung, ob sich die Messung von NT-proBNP-Konzentrationen vor und nach der Titrationsphase eines Betarezeptorblockers zur Evaluation des Titrationserfolgs eignet. Dabei sollte untersucht werden, ob Veränderungen der NT-proBNP-Konzentration während der Betarezeptorblocker-Titration auftraten und wie stark diese Veränderungen waren. 70 Patienten (59 % Männer; 75 ± 6 Jahre), davon 60 % mit stabiler systolischer (LVEF ≤ 45%) und 40 % mit diastolischer (ASE I 50 %; ASE II 36 %; ASE III 7 %) Herzinsuffizienz (NYHA I 10 %; NYHA II 64 %; NYHA III 26 %), die bei Studienbeginn maximal 1/4 der Tageshöchstdosis eines Betarezeptorblockers zur Herzinsuffizienztherapie bekamen, wurden im Rahmen der CIBIS-ELD-Studie mit Bisoprolol oder Carvedilol entsprechend den Therapieleitlinien titriert. Über einen Zeitraum von 12 Wochen wurde eine Dosisverdopplung, orientierend an der individuellen Verträglichkeit, jede zweite Woche angestrebt. NT-proBNP-Messungen (Elecsys 2010 ® der Firma Roche) erfolgten vor und nach der Phase der Betarezeptorblocker-Titration. Die Ergebnisanalyse erfolgte unter Verwendung der logarithmischen NT-proBNP-Werte. Vor der Titrationsphase lag der Mittelwert für Log-NT-proBNP bei 2,85 ± 0,64 (1,48 – 4,10) und erhöhte sich nach der Betarezeptorblocker-Titration auf 2,93 ± 0,57 (1,88 – 4,12). Für Patienten, deren Betarezeptorblocker-Dosis im Studienverlauf gesteigert werden konnte, gilt ein negativer signifikanter Zusammenhang zwischen Log-NT-proBNP vor Beginn der Titrationsphase und Delta-Log-NT-proBNP (Korrelationskoeffizient - 0,517; Signifikanzlevel 0,01). Entsprechend der NT- proBNP-Konzentration vor Beginn der Titrationsphase erfolgte eine Einteilung in drei Gruppen (A (N = 12): < 200 pg/ml; B (N = 21): ≥ 200 bis < 600 pg/ml; C (N = 37): ≥ 600 pg/ml). Patienten der Gruppe C, die erfolgreich mit einem Betarezeptorblocker titriert werden konnten, zeigten gegenüber denen, die nicht erfolgreich titriert werden konnten, eine signifikante Abnahme der logarithmischen NT-proBNP-Werte während der Titrationsphase (p = 0,05). Für Patienten, die erfolgreich mit einem Betarezeptorblocker titriert wurden, zeigte sich während der Titrationsphase gegenüber denen, die nicht ausreichend titriert werden konnten, eine signifikante Abnahme der Herzfrequenz (p = 0,001). NT-proBNP-Bestimmungen an einem gesunden Kontrollkollektiv (27 Personen; 30 % Männer; 70 ± 3 Jahre) dienten als Referenzwerte. Es ergab sich ein mittlerer Log-NT-proBNP-Wert von 1,86 ± 0,51 (1,08 – 3,40). Die Abnahme der Herzfrequenz während der Betarezeptorblocker-Titration konnte sicher als positiver Prädiktor für den Erfolg der Therapie gewertet werden. Der überwiegende Teil der Patienten mit hohen NT-proBNP-Konzentrationen vor Studienbeginn (Gruppe C) zeigte während der Titrationsphase eines Betarezeptorblockers einen Abfall der NT-proBNP-Werte, welcher mit einem Titrationserfolg assoziiert war. Kam es in dieser Patientengruppe unter dem Einfluss von Betarezeptorblockern dennoch zu einem NT-proBNP-Anstieg deutete dies auf eine Therapieunverträglichkeit hin. Eine Änderung der Herzinsuffizienztherapie sollte in Erwägung gezogen werden. Ein Anstieg der NT-proBNP-Werte bei Patienten mit niedrigeren Anfangskonzentrationen (Gruppe A und B) kann toleriert werden. Die Messung der Herzfrequenz vor und nach der Titrationsphase eines Betarezeptorblockers kann auf einen Titrationserfolg hindeuten. Durch die medikamentöse Betablockade, welche unter anderem anhand der Veränderung der Herzfrequenz deutlich wird, kann die Mortalitätsrate der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz reduziert werden. NT-proBNP- Messungen können nicht sicher zur Überwachung der Wirksamkeit der Betarezeptorblocker-Titration und zur Evaluation des Titrationserfolgs eingesetzt werden. Es sollten Untersuchungen an einem größeren Patientenkollektiv über einen längeren Zeitraum erfolgen, so dass detaillierte Aussagen über den Markerverlauf während der Anfangsphase der Betarezeporblockertherapie möglich werden. Es bleibt offen, in wieweit die Messung von NT-proBNP-Konzentrationen vor und nach der Betarezeptorblocker- Titration eine zusätzliche Hilfestellung zur Objektivierung der Titrationsphase bei älteren chronisch herzinsuffizienten Patienten darstellen. Die parallele Erhebung klinischer Parameter bleibt weiterhin unverzichtbar.

A medical treatment with beta-blocker is recommended for patients with chronic heart failure independent of the patient’s age. The titration of beta-blocker especially in elderly patients should happen carefully. Many times elderly patients are treated inadequate due to the fear of side effects. Aim of this thesis is to show that measuring the concentration of NT-proBNP in the serum before and after titration of beta-blocker can be used for the evaluation of the treatment. A close look on change in the concentration of NT-proBNP and the level of change was evaluated. 70 patients (59% men; 75 ± 6 years), 60% with systolic (LVEF ≤ 45%) und 40% with diastolic (ASE I 50%; ASE II 36%; ASE III 7%) heart failure (NYHA I 10%; NYHA II 64%; NYHA III 26%) were included. In the course of the study patients were treated with Bisoprolol and Carvedilol according to the guidelines of therapy. Patients were not allowed to have more than ¼ of daily maximum dose. Within 12 weeks patients get a duplication of the dose according to the individual tolerance once in two weeks. NT-proBNP-values (Elecsys 2010 ®) were performed before and after titration of beta-blocker. The analysis of NT-proBNP-values was done in a logarithmic way. Before titration the mean was 2,85 ± 0,64 (1,48 – 4,10) for log-NT-proBNP and increased up to 2,93 ± 0,57 (1,88 – 4,12) after titration. Patients whose dose could be duplicated show a negative significant relation between log-NT-proBNP at the beginning and delta-log-NT-proBNP (correlation coefficient: -0,517). According to the concentration of NT-proBNP at the beginning of titration grouping in three groups (A (N = 12): < 200 pg/ml; B (N = 21): ≥ 200 to < 600 pg/ml; C (N = 37): ≥ 600 pg/ml) was arranged. Compared to patients not titrated successfully group C-patients titrated successfully show a significant decrease of log-NT-proBNP while titration (p = 0,05). Also a significant decrease of heart rate was observed for this group (p = 0,001). Measurements of NT-proBNP in a healthy collective (27 N; 30% men; 70 ± 3 year) were used as reference value. A mean log-NT-proBNP of 1,86 ± 0,51 (1,08 – 3,40) was observed. The decrease of heart rate during titration could be used as a positive predictor for success of treatment. In nearly all patients with high-level NT-proBNP-concentration (Group C) a decrease of NT-proBNP-value was observed during titration of beta-blocker, which was associated with a success of titration. If there was an increase of NT-proBNP an incompatibility of titration was noticed. In these cases a change in treatment of heart failure should be discussed. An increase of NT-proBNP-values in patients with low concentration at the beginning (group A and B) can be tolerated. The heart rate before and after titration of beta-blocker could indicate a success in treatment. By the use of beta-blocker the mortality rate in patients with chronic heart failure can be reduced. NT-proBNP-value is no reliable for the observation of effectivity of titration of beta-blocker. Measurements in a bigger collective for a longer period are necessary for better evidence according to the beginning of the titration period. If NT-proBNP-measurement before and after the titration of beta-blocker are an additive assistance for the titration in elderly patients with chronic heart failure remains unclear. Collecting clinical parameters remain essentially.