Die Bedeutung extrakorporaler Laktatelimination durch Hämodialyse auf das Überleben kritisch kranker Patienten und das Überwinden der Laktatazidose

Abstract

Einleitung: Eine Laktatazidose bzw. eine Hyperlaktatämie ist ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität der kritisch kranken Patienten. Extrakorporale Eliminationsverfahren bei einer schweren Laktatazidose werden auf Intensivstationen üblicherweise eingesetzt ohne dass eine einheitliche Evidenz dafür vorliegt. In dieser Arbeit wird retrospektiv der Einfluß der extrakorporalen Laktatelimination durch Hämodialyse auf das Überleben der kritisch kranken Patienten und das Überwinden der Laktatazidose untersucht. Methoden: Für diese Studie wurden 236 internistische Intensivpatienten (retrospektiv unterteilt in zwei Behandlungsgruppen (Hämodialyse und keine extrakorporale Eliminationstherapie) mit der Diagnose Laktatazidose i.R. eines kardiogenen Schocks, Z.n. Reanimation, Sepsis bzw. anderweitiger Genese eingeschlossen und verglichen. Das wichtigste Einschlusskriterium war eine therapierefraktäre Laktatazidose, d.h. ein Laktatwert von ≥ 80 mg/dl (8,88 mmol/l) über mindestens 4 Stunden und kein Abfall des Laktatwertes von ≥10 mg/dl (1,11 mmol/l) in den ersten vier Stunden. Die statistische Auswertung erfolgte mittels logistischer Regression und Propensity-Score-Matching. Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigten in Bezug auf die Überlebenswahrscheinlichkeit auf der Intensivstation sowohl bei Laktatazidose in der Gesamtheit aller Diagnosen (HD 21% vs. keine HD 21%, 95%-KI [0,13-0,33 bzw. 0,13-0,34]), als auch bei Laktatazidose i.R. einer Sepsis (HD 27% vs. keine HD 9 %, 95%-KI [0,15-0,44 bzw. 0,02-0,30]) bzw. bei anderen Diagnosen außer Sepsis (HD 12% vs. keine HD 27%; 95%-KI [0,04-0,32 bzw. 0,15-0,44]) keinen signifikanten Unterschied zwischen der Anwendung von Hämodialyse (HD) und keiner extrakorporalen Laktatelimination mittels HD. Das Überwinden der Laktatazidose ergab nur bei Patienten mit Z.n. Reanimation bzw. im kardiogenen Schock, allerdings nicht bei Sepsis, einen signifikanten Unterschied mit einem Benefit für das Nicht-Anwenden von extrakorporaler Laktatelimination (HD 30% vs. keine 54%, 95%-KI [0,15-0,48 bzw. 0,38-0,70]). Diskussion: Insgesamt zeigte sich in der Gruppe der Patienten, die mit Hämodialyse behandelt wurden, eine signifikant höhere Mortalität. Nach Adjustierung für Inhomogenitäten zwischen den Gruppen war kein Unterschied mehr nachweisbar, wohingegen in der Gruppe der septischen Patienten ein ebenfalls nicht signifikanter Trend zu verbessertem Überleben in der Dialysegruppe gezeigt werden konnte. Insgesamt überwiegen die Nebenwirkungen der Hämodialyse im Gesamtkollektiv die möglichen positiven Effekte dieser Methode. In der Gruppe der septischen Patienten könnte ein relativer Zeitgewinn bis zum Wirkungseintritt von antiinfektiver Therapien diskutiert werden.

Introduction: Lactic acidosis or hyperlactataemia is an independent predictor of mortality in critically ill patients. Evidence for the use of extracorporeal elimination procedures in this setting is sparse. To our knowledge, this is the first study to examine the influence of extracorporeal lactate elimination by hemodialysis on the survival of critically ill patients and on overcoming lactic acidosis. Methods: 236 internal intensive care patients retrospectively divided into two treatment groups (hemodialysis and no extracorporeal elimination therapy) with the diagnosis of lactic acidosis due to cardiogenic shock, CPR, sepsis or other causes were included in the study. Lactic acidosis refractory to therapy was defined by a lactate value of ≥ 80 mg / dl (8.88 mmol / l) for at least 4 hours and no drop in the lactate value of ≥10 mg / dl (1.11 mmol / l) in the first four hours. To increase the robustness of the results, two multivariate methods were used: the logistic regression (statistical control of the third variables) and the propensity score matching method. Results: The results showed, in relation to the probability of survival in the intensive care unit for both lactic acidosis in all diagnoses (HD 21% vs. no HD 21%, 95% CI [0.13-0.33 and 0.13-0, 34]), as well as for lactic acidosis in general sepsis (HD 27% vs. no HD 9%, 95% CI [0.15-0.44 or 0.02-0.30]) or in other diagnoses except sepsis (HD 12% vs. no HD 27 %, 95% CI [0.04-0.32 and 0.15-0.44]), no significant difference between the use of hemodialysis (HD) and no extracorporeal lactate elimination. A significant difference in patients to overcome lactic acidosis was only shown by patients with the diagnosis of lactic acidosis due to cardiogenic shock or CPR with a benefit for not using extracorporeal lactate elimination (HD 30%, no HD 54%, 95% CI [0.15-0.48 resp 0.38-0.70]). Discussion: Overall, ICU mortality rates were significantly higher in patients treated with hemodialysis. After adjustment for inhomogeneities between the groups and possible confounders no difference could be detected. In the subgroup of septic patients there was a trend towards increased survival with the use of hemodialysis. Possible side effects of hemodialysis outweigh possible positive aspects of lactate elimination. In septic patients, a relative gain of time may be discussed to allow the antiinfective treatments to be effective.