Progression of structural damage in the sacroiliac joints in patients with early axial spondyloarthritis during long-term antitumor necrosis factor treatment

Abstract

Background: Several observational studies have addressed the question of the natural structural damage progression in the sacroiliac joints in patients with axial spondyloarthritis (axSpA) over 2 to 5 years. Few predictors of progressions, such as elevated C-reactive protein (CRP) and active inflammation on magnetic resonance imaging (MRI), have been identified mostly in patients not treated with TNF inhibitors. To date, it is not clear whether these predictors also work in patients treated with anti- TNF agents and whether anti-TNF therapy is able to retard such a progression. Objective: To assess the radiographic progression in the sacroiliac joints and to identify possible predictor factors in patients with early axSpA treated up to six years with TNF inhibitor etanercept. Methods: Patients with early axSpA treated with etanercept for up to 6 years were selected from the Etanercept versus Sulfasalazine in Early Axial Spondyloarthritis (ESTHER) trial based on the availability of radiographs of the sacroiliac joints. Two readers, who were blinded for all clinical and timepoint data, score independently the sacroiliac radiographs, according to the grading system of the modified New York criteria (range 0-4 per SI joint). Patients were classified as having a radiographic axSpA (r-axSpA) if both readers recorded the presence of definite radiographic sacroiliitis of at least grade 2 bilaterally or at least grade 3 unilaterally. Otherwise patients were classified as non-radiographic (nr-) axSpA. The sacroiliitis sum score was calculated as the mean of both readers scores and had a total range from 0 to 8. Magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints were performed at baseline, year 2 and year 4 to assess active and chronic inflammatory changes in the sacroiliac joints according to the Berlin MRI scoring system. A longitudinal mixed model analysis was performed to identify possible predictors on the sacroiliac progression. Results: From the 76 patients originally included in the ESTHER trial, 42 had radiographs with visible sacroiliac joints available at baseline and at least one followup time-point (year 2, 4, 6). Based on the reading of the sacroiliac joint radiographs, 15 patients (35.7%) were classified at baseline as r-axSpA and 27 (64.3%) as nraxSpA. The change of the sacroiliitis sum score (mean±SD) was 0.13±0.73, - 0.27±0.76 and -0.09±0.68, in the time intervals baseline - year 2, year 2 - year 4, and Page 5 of 32 year 4 - year 6, respectively. In the longitudinal mixed model analysis, elevated Creactive protein (ß=0.58, 95%CI 0.25-0.90) and osteitis score (ß=0.06, 95%CI 0.03- 0.10) in the MRI of the sacroiliac joints were independently associated with progression of the sacroiliitis sum score. Conclusions: Long-term treatment with TNF inhibitor etanercept seems to decelerate the progression of structural damage in the sacroiliac joints. Elevated levels of CRP and the presence of osteitis on MRI were independently associated with radiographic progression of the sacroiliac joints.

Hintergrund: Verschiedene Beobachtungsstudien zeigten ein zwar gering ausgeprägtes, jedoch signifikantes Voranschreiten struktureller Schäden der Iliosakralgelenke (ISG) über 2 bis 5 Jahre bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA). Als Prädiktoren einer solchen Progression konnten ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und aktive entzündliche Veränderungen in der Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert werden – größtenteils bei Patienten, die nicht mit TNF-Inhibitoren (TNFi) behandelt wurden. Unklar bleibt, ob diese Prädiktoren auch für Patienten unter TNFi gelten und inwiefern eine Therapie mit TNFi in der Lage ist, die radiografische Progression der ISG zu verzögern. Ziel: Ziel der vorliegenden Studie war die Analyse der radiographischen Progression der ISG unter Langzeittherapie (bis zu 6 Jahren) mit dem TNFi Etanercept in Patienten mit früher axSpA, sowie die Identifizierung möglicher prädiktiver Faktoren. Methoden: Patienten mit früher axSpA, die im Rahmen der ESTHER-Studie bis zu 6 Jahre lang mit Etanercept behandelt wurden, wurden nach Verfügbarkeit von Röntgenaufnahmen der ISG in die Auswertung eingeschlossen. Zwei verblindete Reader bewerteten unabhängig voneinander die ISG-Röntgenaufnahmen in zufällig ausgewählter Reihenfolge nach der Gradeinteilung der modifizierten New Yorker Kriterien (Bereich von 0-4 pro ISG). Die Patienten wurden als röntgenologische axSpA (r-axSpA) klassifiziert, wenn beide Reader eine definitive radiografische Sakroiliitis (mindestens Grad 2 bilateral oder Grad 3 unilateral) feststellten. Andernfalls wurden die Patienten als nicht-röntgenologische (nr-)axSpA klassifiziert. Ein Summenscore der Sakroiliitis beider ISG (Gesamtbereich 0-8) wurde als Mittelwert aus den Werten beider Reader berechnet. Aktive und chronische entzündliche Veränderungen im MRT Page 6 of 32 der ISG, die zu Studienbeginn, Jahr 2 und Jahr 4 erfolgten, wurden anhand des Berlin MRI Scoring Systems analysiert. In einer longitudinalen gemischten Modellanalyse wurden mögliche Prädiktoren für die radiografische Progression der ISG evaluiert. Ergebnisse: Von den 76 ursprünglich in der ESTHER Studie eingeschlossenen Patienten verfügten 42 über ISG-Röntgenaufnahmen zu Studienbeginn und mindestens einem Follow-up-Zeitpunkt (Jahr 2, 4, 6). Nach der Bewertung der ISG wurden 15 Patienten (35,7%) zu Studienbeginn als r-axSpA und 27 (64,3%) als nraxSpA klassifiziert. Die Veränderung des Sakroiliitis Summenscores betrug 0,13±0,73; -0,27±0,76 und -0,09±0,68 (Mittelwert±Standardabweichung) in den Zeitintervallen von Baseline - Jahr 2; Jahr 2 - Jahr 4 und Jahr 4 - Jahr 6. Die longitudinale gemischte Modellanalyse zeigte eine unabhängige Assoziation von erhöhtem C-reaktiven Protein (ß=0,58; 95%CI 0,25-0,90) und dem Osteitis Score der ISG im MRT (ß=0,06; 95%CI 0,03-0,10) jeweils mit der Progression des Sakroiliitis Summenscores. Schlussfolgerung: Eine Langzeittherapie mit TNFi scheint das Fortschreiten struktureller Schäden der ISG verlangsamen zu können. Erhöhte CRP-Werte sowie das Vorhandensein einer Osteitis im MRT waren unabhängig voneinander mit der Progression der radiografischen Sakroiliitis assoziiert.