General practice care of overweight and obese patients: An analysis from a health psychology perspective

Abstract

Overweight and obesity are two central issues in health care worldwide. GPs should play a central role in long-term treatment of overweight and obese patients. Aim of the present dissertation is to investigate GPs' care of overweight and obese patients. To this end, quantitative and qualitative approaches for data collection and analysis were used. The current care is compared to targets of guidelines. Focus of this research is the analysis and assessment of GPs’ consultations with affected patients. Additionally, selected patient characteristics were examined and guided interviews were conducted with GPs. This dissertation consists of five studies, that were conducted in the framework of a BMBF-project (01GWS053). Results of study 1 show that overweight and obese patients perceive more stress and show lower mental and physical quality of life compared to a normal weight control group. The second study also aims at characterizing the sample. In the three dimensions of health-related locus of control – internality, social externality, and fatalistic externality – as well as in terms of general self- efficacy, the patients do not show any variances compared to the normal population. Behavior-related causes for overweight and obesity are most frequently cited by patients, but patients with a BMI above 30 kg/m² are significantly more likely to blame their genes for their elevated body weight. These results indicate several restrictions in mental health experienced by overweight and obese patients. Decreased attribution to behavioral causes in obese patients increases challenges facing GPs when counseling affected patients. The third study analyzes Check-up 35 consultations between GPs and overweight and obese patients, with a focus on the actual topics that patients and GPs discussed. Additionally, it is examined to what extent patients´ characteristics influence consultations. The Check-up 35 consultation lasted an average of 8.5 minutes; however, length varied enormously between doctors (range 1.5 – 32 minutes). Higher BMI leads to significantly longer counseling sessions. Contrary to our hypothesis that patient characteristics play a large part in influencing the content of the consultations, physicians' characteristics (personality and gender) play the largest role in predicting whether cardiovascular risk factors as well as topics concerning nutritional and physical activity will be touched upon. The combination of physician and patient gender affects the length of the consultation. Consultation between women last significantly longer compared to other gender-dyads. Female gender of GP acts as a predictor for more lifestyle-related elements. Overall, male doctors are more likely to neglect lifestyle counseling and concentrate instead on medical themes such as laboratory parameters. Female physicians, on the other hand, focus more on strategies to lose weight, such as physical activity promotion and nutritional alterations. Results of the fourth study reveal further deficits in GPs' weight counseling. Physicians rarely involve affected patients in their therapy decisions, although again large differences between GPs were found. For GPs, female gender serves as a predictor for significantly more involvement of the patient in treatment decisions. All in all, motivational interviewing techniques are rarely used; however, this also depends greatly upon the physician's personality. For patients with a BMI > 30 kg/m², GPs use motivational interviewing techniques much more often compared to consultations with patients showing a BMI < 30 kg/m². The fifth study aims at identifying GPs' attitude to counseling overweight and obese patients. Qualitative analysis of interviews shows a differentiated pattern of medical and psycho-social intentions in overweight and obesity treatment. Overall, it is seen that GPs want to play a relatively passive role in treatment. GPs emphasize the importance of patients' motivation as a key goal of primary care consultations, but largely perceive their patients as little motivated. As other research has corroborated, GPs are often frustrated and perceive their care as ineffective. The results of this dissertation identify strengths and weaknesses of GPs’ care for affected patients and in general point to a low guideline adherence of GPs when treating obesity. Overall, GPs’ characteristics and in particular their gender determine the consultation process. Physical patients' parameters such as the BMI do not influence consultations. Taking these findings into account and considering identified deficits in primary care for overweight and obese patients, it appears essential that GPs be trained in the use of motivational interviewing and concepts such as shared decision making. A key means of increasing patients' motivation can be to focus consultations on topics relevant to patients, such as stress or quality of life. Predetermined strategies for conducting a counseling session with overweight or obese patients can simplify the task and define a minimal standard for consultations. Apart from specified topics and defined counseling techniques, health psychological concepts that explain health behavior change (e.g., HAPA) need to be integrated into GPs’ counseling routine. Training manuals that are tailored to GPs’ needs and the complexity of their tasks in the domain of overweight and obesity care also have to be developed. Beyond that, health political and structural changes in overweight and obesity care are recommended. GPs have to play a key role in an interdisciplinary team and coordinate and control care for affected patients. In particular, medical assistants, who often also have a close and long- standing relationship with patients in the practice, could be more involved in the care of overweight and obese patients. Future research must evaluate model projects for integrative care of overweight and obese patients, identify delegable medical tasks, and evaluate empirically the efficacy of interdisciplinary working teams in the domain of overweight and obesity care. Only then can these concepts be implemented into regular care.

Übergewicht und Adipositas sind weltweit zentrale Themen in der Gesundheitsversorgung. Hausärzte sollen in der Betreuung übergewichtiger und adipöser Patienten eine Schlüsselposition einnehmen. Ziel der vorliegenden Dissertation ist, die hausärztliche Versorgung übergewichtiger und adipöser Patienten zu untersuchen. Dazu wurden quantitative und qualitative Datenerhebungs- und -auswertungsverfahren genutzt. Die derzeitige Betreuung betroffener Patienten wurde mit Vorgaben aus Leitlinien verglichen. Schwerpunkt dieser Arbeit ist die Analyse und Bewertung des ärztlichen Beratungsgesprächs. Zusätzlich wurden ausgewählte psychometrische Patientencharakteristika untersucht sowie Hausärzte mittels leitfadengestützter Interviews befragt. In diese Dissertation gehen fünf Studien ein, die im Rahmen eines BMBF- Projekts (FKZ 01GWS053) realisiert wurden. Die Ergebnisse der ersten Studie zeigen, dass übergewichtige und adipöse Patienten im Vergleich zu einer Stichprobe normalgewichtiger Patienten mehr Stress erleben sowie eine eingeschränkte psychische und körperliche Lebensqualität haben. Die zweite Studie dient ebenfalls der psychometrischen Charakterisierung der Patienten. In den drei Dimensionen der gesundheitsbezogenen Kontrollüberzeugungen - Internalität, soziale Externalität und fatalistische Externalität - sowie der allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung weisen die befragten Patienten keine Abweichungen von Normpopulationen auf. Patienten nannten vor allem verhaltensbezogene Ursachen für ihr Übergewicht. Hingegen neigen Patienten mit einem BMI über 30 kg/m² signifikant häufiger zu einer genetischen Ursachenattribuierung. Diese Ergebnisse weisen auf mentale Gesundheitseinschränkungen bei übergewichtigen und adipösen Patienten hin. Die geringe verhaltensbezogene Attribuierung bei adipösen Patienten erhöht die Anforderungen an die hausärztliche Betreuung betroffener Patienten. Die dritte Studie zielt darauf ab, Beratungsgespräche mit übergewichtigen und adipösen Patienten v.a. hinsichtlich der thematisierten Inhalte zu analysieren. Außerdem wurde geprüft, inwieweit Patientencharakteristika die Gespräche beeinflussen. Die Gespräche dauerten durchschnittlich 8,5 Minuten, allerdings variierte die Gesprächslänge signifikant in Abhängigkeit vom beratenden Arzt (Spannweite: 1,5-32 Minuten). Ein höherer BMI korreliert mit einer längeren Beratungsdauer. Entgegen der Annahme, dass Patienteneigenschaften einen Einfluss auf die Inhalte des Gesprächs nehmen, sind vor allem Arztcharakteristika (Person und Geschlecht) prädiktiv für die Thematisierung von kardiovaskulären Risikofaktoren sowie Ernährung und Bewegung. Die Kombination aus Arzt- und Patientengeschlecht hat einen Einfluss auf die Länge der Beratungsgespräche: Gespräche zwischen Frauen dauern im Vergleich zu anderen Geschlechtsdyaden signifikant länger. Das weibliche Geschlecht des Arztes fungiert als Prädiktor für eine intensivere Lebensstil-Beratung. Insgesamt lässt sich feststellen, dass vor allem männliche Ärzte wenig hinsichtlich Ernährung und Bewegung beraten und sich eher auf medizinische Themen wie Laborparameter konzentrieren. Gespräche von Ärztinnen hingegen fokussieren mehr auf Bewältigungsmöglichkeiten für Übergewicht, wie z.B. die Umstellung der Ernährung oder die Erhöhung der körperlichen Aktivität. Die Ergebnisse der vierten Studie decken weitere Defizite in der hausärztlichen Übergewichtsberatung auf: Ärzte beziehen die betroffenen Patienten insgesamt nur wenig in Therapieentscheidungen ein. Allerdings gibt es auch hier wieder große Unterschiede zwischen den beratenden Ärzten. Das weibliche Geschlecht des Arztes fungiert als Prädiktor für einen stärkeren Einbezug der Patienten. Der Einsatz motivierender Gesprächsführungstechniken hängt vor allem von der Person des Arztes ab. Bei Patienten mit einem BMI > 30 kg/m² verwenden die Hausärzte signifikant häufiger motivierende Gesprächsführungstechniken als bei Patienten mit einem BMI < 30 kg/m². Die fünfte Studie dient der Erfassung der hausärztlichen Perspektive auf die Beratung übergewichtiger und adipöser Patienten. Qualitative Inhaltsanalysen der Interviews zeigen ein differenziertes Muster medizinischer und psychosozialer ärztlicher Intentionen in der Übergewichtsbehandlung. Nach eigenen Aussagen wollen Hausärzte eine passive Rolle in der Behandlung übergewichtiger und adipöser Patienten spielen. Die Motivierung der Patienten ist ein Hauptziel der hausärztlichen Beratung im Rahmen der Adipositasbetreuung. Allerdings nehmen die befragten Ärzte betroffene Patienten als wenig motiviert wahr. Das führt häufig zu Frustration und einem mangelnden Kompetenzerleben auf ärztlicher Seite. Die Ergebnisse dieser Dissertation identifizieren Stärken und Schwächen der Beratungspraxis und deuten auf eine geringe Leitlinien-Adhärenz der Hausärzte im Rahmen der Adipositasbehandlung. Vor allem Arztcharakteristika bestimmen über das Beratungsgeschehen, insbesondere das Arztgeschlecht spielt hier eine entscheidende Rolle. Physische Patientenmerkmale wie z.B. die Höhe des BMI hingegen beeinflussen die Inhalte von Beratungsgesprächen nicht. Auf Grundlage der Ergebnisse und der identifizierten Defizite in der ambulanten Betreuung übergewichtiger und adipöser Patienten erscheint es notwendig, Hausärzte in der Nutzung motivierender Gesprächsführungstechniken sowie der Umsetzung von patientenzentrierten Ansätzen, wie z.B. Shared Decision Making zu schulen. Ein wesentlicher Schlüssel zur Motivationssteigerung liegt in der Fokussierung der Gespräche auf für Patienten relevante Aspekte, beispielsweise das Stresserleben oder die Lebensqualität. Vorgaben zur Durchführung von Beratungsgesprächen mit übergewichtigen und adipösen Patienten könnten die Ärzte entlasten und einen Minimalstandard für Gespräche definieren. Neben konkreten Gesprächsinhalten und Techniken der Gesprächsführung müssen Ärzte auch verstärkt gesundheitspsychologische Konzepte zur Erklärung von Verhaltensänderungen (z.B. HAPA) in ihre Beratungspraxis integrieren. Geeignete Schulungskonzepte, die der Komplexität hausärztlicher Tätigkeit bei der Versorgung übergewichtiger und adipöser Patienten gerecht werden, müssen entwickelt werden. Aber auch gesundheitspolitische und strukturelle Änderungen in der Versorgung übergewichtiger und adipöser Patienten werden empfohlen. Hausärzte müssen in einem interdisziplinären Team eine Schlüsselposition einnehmen und die Behandlung Betroffener koordinieren und steuern. Insbesondere medizinische Fachangestellte, die ebenso wie die Ärzte häufig eine intensive Patientenbindung haben, könnten stärker in die Betreuung von übergewichtigen und adipösen Patienten einbezogen werden. Künftige Forschung muss Modellvorhaben zur integrierten Versorgung übergewichtiger und adipöser Patienten evaluieren, delegierbare ärztliche Tätigkeiten identifizieren und die Wirksamkeit von interdisziplinär arbeitenden Teams im Rahmen der Betreuung übergewichtiger und adipöser Patienten analysieren. Erst dann können diese Ansätze in die Regelversorgung implementiert werden.