Einleitung: Die Auswahl einer Aortenklappenprothese bei jungen Patienten wird kontrovers diskutiert. Mechanische Aortenklappenprothesen haben den Vorteil einer theoretisch unbegrenzten Haltbarkeit, erfordern jedoch aufgrund des erhöhten Risikos thromboembolischer Ereignisse eine permanente antikoagulatorische Medikation mit assoziierter Blutungsgefahr. Konträr dazu besteht bei biologischen Aortenklappenprothesen keine Notwendigkeit einer dauerhaften Antikoagulation, jedoch verbleibt das Risiko einer Klappendegeneration. Vor drei Jahrzehnten erfolgte mit der Intention optimierter hämodynamischer Eigenschaften und erwarteter verbesserter Klappenhaltbarkeit die Einführung biologischer gerüstfreier Aortenklappenprothesen (sAVR) als Alternative zu herkömmlichen Modellen mit Stent. Das Ziel dieser Studie war ein Langzeitvergleich von sAVR mit mechanischen Doppelflügel-Aortenklappenprothesen (mAVR) bei jungen Patienten (≤ 60 Jahre).
Methoden: Eingeschlossen wurden alle Patienten ≤ 60 Jahre, bei denen im Zeitraum von 1993 bis 2002 ein Aortenklappenersatz in der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin erfolgte. Nach Ausschluss von Patienten mit angeborenem Herzfehler, einem Begleiteingriff an den Herzklappen, einer Ross-Operation oder einer Typ-A-Aortendissektion verblieben 384 Patienten in der Gesamt-Kohorte, von denen 158 Patienten einen biologischen gerüstfreien und 226 Patienten einen mechanischen Aortenklappenersatz erhielten. Durch ein Propensity Score-Matching anhand von 20 Kovariaten bzw. Faktoren wurde ein balanciertes Patientenkollektiv mit 66 Patientenpaaren generiert. Es wurden die kurz- und langfristigen Ergebnisse ermittelt, wobei der primäre Studienendpunkt das Versterben darstelle, während die sekundären Studienendpunkte eine Reoperation, einen Schlaganfall, eine Endokarditis oder ein Blutungsereignis beschrieben.
Ergebnisse: Nach Propensity Score-Matching unterschieden sich beide Gruppen bezüglich grundlegender präoperativer Charakteristika nicht mehr signifikant. Die intrahospitale Mortalität lag bei 0,00 % sowie bei 1,52 % bei den Patienten mit sAVR bzw. mAVR (p=1,000). Die totale bzw. mittlere Follow-Up-Zeit betrug 2029,12 bzw. 15,37 Jahre bei einer Follow-Up-Vollständigkeit von 100 %. Die Überlebensrate nach 20 Jahren betrug 47,0 ± 6,4 % für Patienten mit gerüstlosem biologischem Aortenklappenersatz gegenüber 53,3 ± 6,6 % für Patienten mit mechanischem Doppelflügel-Aortenklappenersatz (p=0,391). Blutungsereignisse, Endokarditiden oder Schlaganfälle ereigneten sich selten und unterschieden sich nicht signifikant. Die Freiheit-von-Reoperation nach 20 Jahren lag bei 45,1 ± 8,2 % nach sAVR vs. 90,4 ± 4,1 % nach mAVR (p=0,000).
Schlussfolgerung: Sowohl die Langzeitmorbidität als auch das Langzeitüberleben von Patienten nach Implantation einer gerüstlosen biologischen oder einer mechanischen Aortenklappenprothese unterschieden sich bis auf eine signifikant höhere Reoperationsrate nach sAVR nicht signifikant. Dementsprechend sollte der mechanische Aortenklappenersatz bei jungen Patienten das Verfahren der Wahl bleiben.
Introduction: The choice between bioprosthetic and mechanical aortic valve replacement in younger patients is controversial. Mechanical substitutes have the advantage of unlimited long-term durability but require permanent anticoagulation due to the increased risk of thromboembolic events resulting in a higher risk of suffering from events of bleeding. On the contrary, long-term antithrombotic therapy is not necessary in terms of bioprostheses, but a risk of valve degeneration remains. Stentless aortic valve replacement (sAVR) was introduced three decades ago as an alternative to conventional stented bioprostheses to achieve superior hemodynamic properties with expected better valve durability. The objective of this study was to analyze the long-term outcomes compared to mechanical bi-leaflet prostheses (mAVR) in younger patients (≤ 60 years).
Methods: All adult patients ≤ 60 years who underwent aortic valve replacement between 1993 and 2002 at the Department of Cardiovascular Surgery at Charité – Universitätsmedizin Berlin were identified. After exclusion of patients with congenital heart defects or concomitant valve procedures, Ross-procedures or type A aortic dissections, 158 patients with stentless bioprostheses and 226 patients with bi-leaflet mechanical substitutes were included. Propensity score matching, including 20 covariates, resulted in 66 patient pairs. Short-term and long-term results, including mortality and morbidity (stroke, bleeding, endocarditis) and reoperation were analyzed.
Results: Group baseline characteristics and preoperative data did not differ significantly after propensity score matching. Hospital mortality was 0.00% for patients with sAVR and 1.52% for patients with mAVR (p=1.000), respectively. Total / median follow-up was 2029.12 / 15.37 years with a follow-up-completeness of 100%. After 20 years, survival was 47.0 ± 6.4% in the bioprostheses group vs. 53.3 ± 6.6% in the mechanical prostheses group (p=0.391). Events of bleeding, endocarditis and stroke occurred rarely in both groups and did not differ significantly. After 20 years, overall freedom-from-reoperation was 45.1 ± 8.2% after sAVR and 90.4 ± 4.1% after mAVR (p=0.000), respectively.
Conclusions: Long-term morbidity and mortality of patients after implantation of a stentless biological or a mechanical aortic valve prosthesis did not differ significantly, apart from a significantly higher reoperation rate after sAVR. Accordingly, mechanical aortic valve replacement should remain the procedure of choice in younger patients.
