Validierung der Schweregradskala für die Confusion Assessment Method für Intensivstationen bei neurologischen und neurochirurgischen Intensivpatienten

Abstract

Einleitung: Das Delir ist die häufigste akut-psychiatrische Erkrankung bei erwachsenen Intensivpatienten und mit einer erhöhten Morbidität für intensivmedizinische Komplikationen sowie einer dreifach erhöhten Mortalität nach sechs Monaten assoziiert. Es entzieht sich häufig einer Blickdiagnose, sodass ein routinemäßiges Delirscreening mit validierten Messinstrumenten in aktuellen Leitlinien empfohlen wird. Ordinale Messinstrumente können dabei Vorteile für die Diagnose eines subsyndromalen Delirs, die Verlaufsbeschreibung zur Abschätzung des Therapieerfolgs und eine Schweregradeinschätzung bieten. Die CAM-ICU ist ein weit verbreitetes Messinstrument. Während die Validität ordinaler Delirmessinstrumente für internistische und chirurgische Intensivpatienten bereits gezeigt wurde, gibt es wenige Studien zu neurologischen und neurochirurgischen Intensiv-patienten. Das Ziel dieser Arbeit besteht in der Validierung der Schweregradskala für die Confusion Assessment Method für Intensivstationen (ssCAM-ICU) bei Neurointensivpatienten. Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Oberservationsstudie wurden alle konsekutiv behandelten deutschsprachigen Patienten >18 Jahre, ohne anamnestisch bekannte Demenz oder psychiatrische Vorerkrankungen, einer universitären Neurointensivstation mittels ssCAM-ICU und Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders IV. Edition Text Revision (DSM IV TR) als Referenzstandard täglich verblindet und standardisiert während der Dauer des Intensivaufenthalts unter-sucht. Es erfolgte eine Validierung der ssCAM-ICU, die Berechnung von Receiver-Operating-Characteristics (ROC)-Kurven und eine Cut-Off Optimierung mithilfe des Youden-Index für das Gesamtkollektiv sowie die Subgruppen der Schlaganfall- und neurochirurgischen Patienten. Für das Gesamtkollektiv wurde nach dem ersten validen Messtag und Wiederholungsmessungen unterschieden. Ergebnisse: Es konnten 101 Patienten ausgewertet werden. Die Gesamtprävalenz des Delirs lag nach DSM IV TR bei 15,4% (n=30 Patienten). In den Wiederholungsmessungen (n=324) zeigte die ssCAM-ICU eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 81%. In den Subgruppen wurden bei Schlaganfallpatienten vergleichbare (Sensitivität: 93,6; Spezifität 79,2%) bzw. bei neurochirurgischen Patienten schlechtere Testgütekriterien (Sensitivität: 87%; Spezifität 86,1%) festgestellt. Die Area Under the Curve der ROC-Kurven weist Werte eines akkuraten bis hochakkuraten Tests auf (AUC: 0,91; 0,9 bzw. 0,94). Im Rahmen der Cut-Off-Optimierung mittels des Youden-Index zeigt sich im Gesamtkollektiv und bei Schlaganfallpatienten ein zur vorhandenen Literatur vergleichba-rer optimaler Cut-Off, bei neurochirurgischen Patienten jedoch nach Adjustierung ein niedrigerer optimaler Cut-Off (Sensitivität: 95,7%; Spezifität 82,9%). Schlussfolgerungen: Die ssCAM-ICU weist gute Testgütekriterien bei Neurointensivpatienten auf. Aufgrund der hohen Sensitivität bei guter Spezifität ist die ssCAM-ICU als Screeningtest geeignet. Unter Verwendung individualisierter Cut-Offs für Patienten mit Schlaganfall und neurochirurgische Patienten können in der jeweiligen Subgruppe bessere Testgütekriterien erreicht werden. Weitere Arbeiten müssen untersuchen, ob zusätzliche Faktoren Einfluss auf die Testgütekriterien haben können.

Background and Objectives: Delirium is the most common acute psychiatric complication in adult ICU-patients. It is associated with adverse outcomes including increased mortality after six months and a higher burden of ICU-associated complications. Varying clinical manifestations and fluctuating course hamper diagnosis. Thus, clinical practice guidelines recommend routine use of validated delirium screening instruments for reliable diagnosis and early therapy initiation. Ordinal screening instruments may offer advantages for the diagnosis of subsyndromal delirium, the de-scription of the clinical course, evaluation of therapy success and an assessment of its severity. CAM-ICU is a very common and frequently used delirium screening instrument. While high validi-ty of ordinal delirium screening instruments has been shown for medical and surgical ICU patients, there is limited knowledge for neurocritical care. Aim of this work is the validation of the ordinal severity scale for the Confusion Assessment Method for the ICU (ssCAM-ICU) in neurocritical care patients. Methods: Patients of our tertiary care neuro-ICU were enrolled in this prospective observational cohort study. Exclusion criteria were age <18 years, non-German speaking, known severe dementia or other psychiatric disease. Daily blinded assessment with ssCAM-ICU and DSM IV TR were per-formed. Validation of ssCAM-ICU was performed, Receiver-Operating-Characteristics (ROC-curves) were plotted and the optimal cut-off was determined by using Youden-Index. Furthermore, patients suffering ischaemic stroke or undergoing neurosurgery intervention were tested separately. Total population was evaluated for first assessment and consecutive measurements. Main Results: All in all, 101 patients were enrolled and overall delirium prevalence was 15,4% (n=30 patients) according to reference standard. Test validity was high in 324 consecutive assess-ments (sensitivity: 92%, specificity: 81%). Subgroup of patients suffering ischaemic stroke showed similar results (sensitivity: 93,6%, specificity: 79,2%). In neurosurgery patients ssCAM-ICU demonstrated lower test validity (sensitivity: 87%, specificity: 86,1%). Area under the curve (AUC) indicates accurate to highly accurate test for all groups (AUC: 0,91; 0,9; 0,94). By using Youden-Index optimal cut-off was specified and indicates similar cut-off for entire population and stroke patients as given in literature. Although in neurosurgery patients lower cut-off demonstrated better validity (sensitivity: 95,7%, specificity: 82,9%). Conclusions: The ssCAM-ICU demonstrated good test validity for a delirium screening instrument when used in this population. By using optimal cut-off for subgroups better test validity can be achieved. Further studies should mention the influence of other confounders on test validity.