Vaginale Prolapshysterektomie mit Scheidengrundfixation und Zystozelenkorrektur: Ergebnisse eines mittelfristigen Follow-Up

Abstract

Zielsetzung: Die vaginale Prolapshysterektomie zählt zu den häufigen operativen Eingriffen, bezüglich der Stabilisierung des Scheidengrunds existiert jedoch keine standardisierte Operationstechnik. Wir stellen anatomische, funktionelle und subjektive Ergebnisse vor. Methodik: Untersucht wurden Patientinnen, die aufgrund eines symptomatischen Deszensus uteri mit Zystozele ≥ III° (nach ICS-POP-Q) eine vaginale Hysterektomie mit Scheidengrundfixation und eine Zystozelenkorrektur durch Faszienrekonstruktion erhalten haben. Der Scheidengrund wurde durch eine hohe Peritonealisierung unter Mitfassen der Ligg. sacrouterina und Ligg. rotunda verschlossen. In der Nachuntersuchung wurden neben dem anatomischen Ergebnis die Sonographie zur Restharnbestimmung und Beurteilung des M. levator ani durchgeführt. Die subjektive Patientinnenzufriedenheit wurde mit dem Deutschen Beckenboden- Fragebogen und einer Zufriedenheitsskala erhoben. Für die deskriptive Analyse wurden Anzahl, Prozent, Mittelwert, IQR und Median berechnet. Unterschiede in der Gruppe wurden mittels Chi-Quadrat-Test oder dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang- Test geprüft. Ergebnisse: 70 Frauen wurden nach durchschnittlich 3 Jahren nachuntersucht (mittleres Alter 69 Jahre, BMI 26,3, TVL 9 cm). Präoperativ wiesen die Patientinnen Zystozelen III°: n=61, IV°: n=9 und Restharn (>100ml) n=21 auf. Postoperativ gab es Zystozelenrezidive II°: n=34 (48,6%), III°: n=1 (1,4%) und I°: n=16 (22,9%). Es fanden sich keine Rezidive im Level I, 0°: n=55 (78,6%), I°: n=15 (21,4%). Insgesamt traten n=11 (15,7%) ≥ II° Rektozelen auf, von denen zwei nachträglich operativ korrigiert wurden. Restharn von >100ml wurde bei n=2 (2,9%) nachgewiesen (präoperativ: n=21). Bei n=46 (65,7%) zeigte sich keine Inkontinenzsymptomatik, eine Dranginkontinenz hatten n=14 (20,0%), eine Belastungsinkontinenz n=10 (14,3%). Es konnte keine Korrelation eines Levatorabrisses mit einer Rezidivzystozele gefunden werden. In der multivariaten logistischen Regression ging ein BMI >25 signifikant mit einer erhöhten Rezidivwahrscheinlichkeit einher (p=0,017). 87% der Patientinnen beschrieben eine verbesserte Lebensqualität. Zusammenfassung: Die beschriebene Scheidengrundfixation zeigte sich als nachhaltig effektiv. Sie bietet Grundlage zur Diskussion, ob die simultan zur Prolapshysterektomie durchgeführte sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter notwendig ist. Die Anzahl der Zystozelenrezidive ist mit der Literatur vergleichbar. Bei allen Patientinnen konnte eine graduelle Verbesserung der Senkung erreicht werden. Auch Patientinnen mit Rezidiven II° hatten bei guter Blasenfunktion keine relevante Senkungssymptomatik, was die hohe Patientenzufriedenheit erklärt. Das geringe Ausmaß an detektierten Rektozelen rechtfertigt keine gleichzeitige prophylaktische Korrektur. Ein klinischer Zusammenhang zwischen Rezidiv und einem M. levator ani-Abriss konnte in unserer Studie nicht gezeigt werden.

Introduction: Vaginal hysterectomy with concomitant vaginal wall repair for POP is a routinely performed operation. Despite many variations in technique to stabilize the vaginal vault there is no standard procedure described for Level-I-fixation. Objective: We analyzed our single-center standardized technique in its functional, anatomical and subjective outcome to provide data to discuss and improve the standard operation procedure. Methods: We examined patients who underwent vaginal hysterectomy for symptomatic POP ≥ III° with consecutive anterior vaginal wall repair. Vaginal vault fixation was performed in all patients involving high peritonisation including tightening and fixation of Ligg. sacrouterina and rotunda into the vaginal vault. Other concomitant operations were exclusion criteria. Follow-up examination involved anatomical (gynecologic examination using POP-Q scale, introital ultrasound), functional and subjective results (Likert-scale for patient satisfaction, validated German Pelvic Floor Questionnaire). In the descriptive analysis, number and percent or mean, median and interquartile range were calculated. Differences between groups were tested by Chi-square test or Wilcoxon rank sum test. Results: 70 patients (mean 69 years, BMI 26.3, TVL 9 cm) with preoperative descensus uteri and cystocele ≥ III° were invited to follow-up 3 years (mean) after operation. Anatomical results: C: 0° n=55 (78,6%), I° n=15 (21,4%). Anterior vaginal wall: 0/I°: n=35 (50%), II°: n=34 (48,6%), III°: n=1(1,4%). De-novo Rectocele ≥ II° occurred in n=11 (15,7%), two of them were symptomatic and required surgical treatment. Postvoidal residual (>100 ml) declined to n=2 patients (preoperative: n=21). Urgency: n=14 (20,0%), SUI n=10 (14,3%). We did not find a correlation between avulsion of M. Levator ani and rate of recurrence in sonographical finding. In multivariable analysis, cystocele ≥ II° was significantly associated with BMI >25 (p=0,017). 87% stated improvement in quality of life after surgery, there was no correlation of anatomical recurrence and subjective signs and symptoms of prolapse. Conclusions: We present an efficient surgical procedure with good anatomical, functional and subjective results without the usage of permanent sutures to stabilize Level I highlighting the lack of benefit of routinely performed additional sacrospinous ligament fixation (Amreich-Richter-operation). Although recurrent cystocele are of less functional impairment and lower grade than before operation, there remains the necessity of improving the surgical approach of anterior vaginal wall reconstruction. The small number of postoperative rectoceles does not justify a prophylactic surgical intervention.