Quetiapin als Kombinationstherapie in der Behandlung der Major Depression mit somatischen Beschwerden

Abstract

Die Major Depression ist eine Erkrankung mit zahlreichen psychischen und körperlichen Symptomen. Körperliche Symptome sind bei einem wesentlichen Teil der Patienten mit Depression die Hauptbeschwerden. Besonders häufig treten Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Rückenschmerzen, Beklemmungen in der Brust, Kopfdruck, Abdominalbeschwerden, bleierne Schwere in den Extremitäten und vegetative Symptome auf. Die Anzahl körperlicher Symptome und die dadurch induzierten Beeinträchtigungen stehen im Zusammenhang mit der Depressionsschwere und führen zu einem schlechteren Ansprechen antidepressiver Therapien. Resultierende Residualsymptome sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert, da frühzeitig Rezidive, Therapieresistenz und Chronifizierung der Depression drohen. Die Datenlage zur antidepressiven Pharmakotherapie von Patienten mit Major Depression und ausgeprägten somatischen Symptomen ist dünn. Aufgrund des pharmakologischen Wirkprofils und der Untersuchungsergebnisse, die positive Wirkungen auf affektive Symptome nachwiesen, bietet der Einsatz von Quetiapin, das initial als Antipsychotikum entwickelt wurde, im Spektrum unipolarer depressiver Störungen Behandlungsoptionen. Während Quetiapin zur Behandlung der Major Depression allgemein und insbesondere bei Therapieresistenz mittlerweile evaluiert wurde, sind Daten zur initialen Kombinationstherapie rar und für Patienten mit Depression und ausgeprägten somatischen Symptomen bislang nicht vorhanden. In der vorliegenden randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Pilotstudie an Patienten mit Depression und somatischen Symptomen sollte untersucht werden, ob nach sechs Wochen eine Kombination von Citalopram (40 mg) und Quetiapin (300-600 mg) bessere antidepressive Effekte und einen umfassenden Rückgang körperlicher Symptome aufweist als eine Kombination von Citalopram und Placebo. Dazu wurden die Daten von 36 Patienten, die die DSM-IV Kriterien für eine nicht psychotische Major Depression mit somatischen Symptomen, definiert mit einem Ausgangswert in der SCL- 90-R-Subskala „Somatisierung“ größer als eine Standardabweichung über der gesunden Norm, erfasst und ausgewertet. Als primärer Endpunkt der vorliegenden Studie war die Veränderung der HAMD-17 vom Ausgangswert (Baseline=W1) und nach 6-wöchiger Behandlung (W7) definiert. Als sekundäre Endpunkte wurden Veränderungen der HAMD-Skala im Zeitverlauf, der Anteil an Patienten mit Remission (HAMD-Wert ≤ 7) und Response (Reduktion des HAMD-Wertes um 50%), die Veränderung von der Baseline zum Abschluss der Studie im Punktwert der Unterskala Somatisierung der SCL-90-R, der MADRS, des BDI, CGI sowie deren Zeitverläufe und weiterhin die benötigte kumulative Lorazepam-Komedikation, Veränderungen des Körpergewichtes und relevanter Laborparameter, die Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Dosis der Studienmedikation und die Zeit bis zum Studienabbruch ausgewertet und verglichen. Die demographischen und klinischen Ausgangswerte der beiden Studiengruppen unterschieden sich nicht signifikant. Es fanden sich nach 6 Wochen in der Verum- und in der Placebogruppe eine signifikante Abnahme der mittleren Gesamtwerte in den Ratingskalen, jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Studiengruppen. Wurden jedoch nur jene Patienten in den Berechnungen berücksichtigt, die die Studie vollständig über 6 Wochen durchliefen, so zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der Verumgruppe anhand der Abnahme der HAMD-Gesamtpunkte zum Studienende (p=0,04). Es ergaben sich weiterhin keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Remissions- und Responseraten sowie in der Zeit bis Studienabbruch, Lorazepam-Komedikation, Körpergewicht und Laborwerte. In der Verumgruppe kam es zu einer vermehrten Gewichtszunahme (n.s.) und zu signifikant häufigerer unerwünschter Sedierung (16,7% vs. 0%; p=0,02). Die mittlere Dosis der Studienmedikation war signifikant geringer bei Patienten, die Quetiapin erhielten (300,00 vs. 433,33 mg; p<0,01). Entgegen der aufgestellten Hypothese kam es bei der Kombinationstherapie mit Quetiapin und Citalopram zu keiner stärkeren Abnahme somatischer und psychischer Symptome im Beobachtungszeitraum als unter Citalopram und Placebo. Die Einnahme von Quetiapin ging mit vermehrten Nebenwirkungen einher. Eine initiale Kombinationstherapie bei der Major Depression und somatischen Symptomen mit Citalopram und Quetiapin kann anhand der Ergebnisse allgemein nicht empfohlen werden. Studien mit größeren Fallzahlen, eventuell geringeren Quetiapindosen und einem sequenziellen Vorgehen bei primärer Nonresponse bei dieser Patientengruppe scheinen anhand der Ergebnisse jedoch gerechtfertigt.

The Major depression (MDE) is a disease with numerous mental and physical symptoms. Physical symptoms are a substantial proportion of patients with depression, the main complaints. Occur particularly frequently headache, limb pain, back pain, tightness in the chest, head pressure, stomach ache, leaden heaviness in the limbs and vegetative symptoms. The number of physical symptoms and the resulting induced impairments are associated with severity of depression and lead to a poorer response of antidepressant therapy. Resulting residual symptoms are associated with a worse prognosis, early relapses, treatment resistance and chronicity of depression.The data to antidepressant pharmacotherapy of patients with major depression and severe somatic symptoms is thin. Because of the pharmacological profile of action and evidence of positive effects on affective symptoms, the use of quetiapine, which was initially developed as an antipsychotic, provides treatment options in the spectrum of unipolar depressive disorders.While quetiapine has now been evaluated for the treatment of refractory major depression, data on initial combination therapy for patients with rare and severe depression and somatic symptoms are not yet available. In this randomized, double-blind, placebo- controlled pilot study of patients with depression and somatic symptoms should be investigated whether a combination of citalopram (40 mg) and quetiapine (300-600 mg) shows greater antidepressant effects and a broad decline in physical symptoms after 6 weeks as a combination of citalopram and placebo. These data were analyzed from 36 patients who met the DSM-IV criteria for nonpsychotic major depression and showed pronounced somatic complaints, defined with an initial value in the SCL-90-R subscale “somatization” of more than one standard deviation above the healthy norm. The primary endpoint of the study was defined change in the HRSD-17 from baseline (baseline = W1) and after 6 weeks of treatment (W7). Secondary endpoints were changes in the HRSD over time, the proportion of patients with remission (HRSD score ≤ 7) and response (reduction of HRSD-value by 50%), the change from baseline to study completion in scores of somatization subscale of the SCL-90-R, MADRS, BDI, CGI and their time courses and the required cumulative lorazepam co-medication, changes in body weight and laboratory parameters, the incidence of adverse drug effects, dose of study medication evaluated and the time to study discontinuation. The demographic and clinical baseline values of the two study groups did not differ significantly. There was a statistically significant decrease of mean total score in the rating scales in both treatment groups but no differences between the two treatment groups from baseline to the end of the study after 6 weeks. Analysis of mean changes from baseline to endpoint based on patients who completed the study by using the observed case approach showed a significant group difference in HRSD mean change favoring Citalopram plus quetiapine (p=0.04). Furthermore there were no significant differences in remission and response rates and in time to study discontinuation, lorazepam- co-medication, body weight and laboratory values. In the treatment group, there was an increased weight gain (n.s.) and significantly more frequent adverse sedation (16.7% vs 0%;. p = 0.02). Patients who received quetiapine had a significantly lower mean dose of study medication (300.00 vs. 433.33 mg;. p <0.01). Contrary to the hypothesis, no stronger reduction of somatic and psychological symptoms of MDE showed in the observation period for the combination therapy with quetiapine and citalopram than with placebo and citalopram. The use of quetiapine was associated with increased side effects. An initial combination therapy for major depression and somatic symptoms with citalopram and quetiapine may not be generally recommended. Based on the results, studies with larger sample sizes, possibly lower quetiapine-doses and a sequential approach in primary non-response seem to be justified.