Evaluation der rechtsventrikulären schrittmacherinduzierten Kardiomyopathie nach mindestens 15 Jahren kontinuierlicher rechtsventrikulärer Stimulation bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung

Abstract

Hintergrund: Vielen Studien zeigen eine schädliche Wirkung rechtsventrikulärer Herzschrittmacherstimulation auf die linksventrikuläre Funktion. Diese ist bei konventionellem Zweikammerschritmmacher unumgänglich. Eine Untergruppe von Patienten bildet bei rechtsventrikulärer Stimulation eine schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie (pacing-induced cardiomyopathy, PiCMP) aus. Biventrikuläre Schrittmacher sind eine Alternative. Ziele: Da kaum Langzeitdaten zur Prävalenz der PiCMP vorliegen, war das Hauptziel dieser Arbeit die Prävalenz-Bestimmung nach rechtsventrikulärer Langzeitstimulation von mindestens 15 Jahren. Zusätzlich wurden die Auswirkungen auf körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität sowie die durch rechtsventrikuläre Stimulation ausgelöste Dyssynchronie evaluiert. Methoden: Einschlusskriterien waren rechtsventrikuläre Stimulation für mindestens 15 Jahre bei AV-Block 3. Grades und Abwesenheit struktureller Herzerkrankungen zum Zeitpunkt der Erstimplantation des Herzschrittmachers. PiCMP wurde als LVEF 45%, Dyskinesie bei rechtsventrikulärer Stimulation und Abwesenheit anderer Ursachen von Kardiomyopathien definiert. Alle Probanden wurden echokardiographisch, spiroergometrisch und zur Lebensqualität untersucht. Ergebnisse: Aus einem Patientenstamm von 1300 erfüllten 26 die Einschlusskriterien. PiCMP wurde bei 15,4% festgestellt. Die Echokardiographie zeigte ein statistisch signifikantes linksventrikuläres remodeling bei PiCMP Patienten (LVEF 41,0 ± 4,5%, 54,0 ± 2,7 LVEDD mm) im Vergleich zu Patienten mit erhaltener LVEF (LVEF 61,2 ± 5,8%, p = 0,0009, LVEDD 45,6 ± 4,0 mm, p = 0,004). Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede im Bezug auf Alter, Geschlecht, BMI, rechtsventrikuläre Stimulationsdauer, Häufigkeit des Sinusrhythmus oder dem Auftreten arterieller Hypertonie. Die interventrikuläre mechanische Verzögerung war ebenfalls nicht statistisch signifikant unterschiedlich, jedoch die längste intraventrikuläre Verzögerung zeigte sich bei Patienten mit erhaltener LVEF (65,5 ± 43,0 ms) im Vergleich zu Patienten mit PiCMP (112,5 ± 15,0 ms, p = 0,042) statistisch signifikant kürzer. Belastungsfähigkeit und Lebensqualität unterschieden sich nicht. Schlussfolgerungen: Trotz langjähriger rechtsventrikulärer Stimulation (24,6 ± 6,6 Jahre) war nur jeder 6. Patient von PiCMP betroffen. Die Ergebnisse lassen eine langsame Zunahme betroffener Patienten nach dem ersten Jahr vermuten. Weiterhin zeigte sich, dass intraventrikuläre - aber nicht interventrikuläre - Dyssynchronie zur Pathogenese einer PiCMP beiträgt. Generell ist eine Implantation der teureren CRT-Geräte bei allen Patienten mit höhergradigem AV-Block ohne strukturelle Herzerkrankung zur Vermeidung von PiCMP nicht gerechtfertigt und eine routinemäßige echokardiographische Beurteilung der LVEF ein Jahr nach Herzschrittmacherimplantation zur Identifizierung von Patienten für ein Upgrade empfehlenswert.

Background: Many studies show a potentially harmful effect of right ventricular pacemaker stimulation on left ventricular function. This is unavoidable with conventional dual-chamber pacemakers. A subgroup of patients with right ventricular stimulation develops a pacing-induced cardiomyopathy (PiCMP). Biventricular pacemakers are a potential alternative. Objectives: As long-term data on the prevalence of PiCMP are sparse, the aim of this study was to determine the prevalence after right ventricular long-term stimulation of at least 15 years. In addition, the effects on exercise capacity and quality of life as well as dyssynchrony induced by right ventricular pacing were evaluated. Methods: Inclusion criteria were right ventricular stimulation for at least 15 years due to 3rd degree atrioventricular block and the absence of structural heart disease at the time of initial implantation of the pacemaker. PiCMP was de fined as LVEF 45%, dyskinesia in right ventricular stimulation and the absence of other causes of cardiomyopathy. All patients underwent echocardiography and spiroergometry, additionally the quality of life was studied. Results: From a base of 1300 patients 26 met the inclusion criteria. Echocardiography showed a statistically significant left ventricular remodeling in PiCMP patients (LVEF 41.0 ± 4.5%, 54.0 ± LVEDD 2.7 mm) compared to patients with preserved LVEF (LVEF 61,2 ± 5,8%, p = 0,0009, LVEDD 45,6 ± 4,0 mm, p = 0,004). There were no statistically significant differences in terms of age, sex, BMI, duration of right ventricular stimulation, frequency of sinus rhythm or the occurrence of arterial hypertension. The interventricular mechanical delay was also not statistically significantly different, but the longest intraventricular delay in patients with preserved LVEF ( 65.5 ± 43.0 ms ) was statistically signi ficantly shorter compared to patients with PiCMP ( 112.5 ± 15.0 ms, p = 0.042 ). Exercise capacity and quality of life did not differ. Conclusions: Despite long-term right ventricular stimulation (24.6 ± 6.6 years) there was only every 6th Patient affected by PiCMP. The results suggest a slow increase of affected patients after the first year. Furthermore, it was found that intraventricular - but not interventricular - dyssynchrony contributes to the pathogenesis of PiCMP. In general, implantation of the more expensive CRT devices in all patients with higher grade atrioventricular block without structural heart disease to avoid PiCMP is not justied. A routine echocardiographic assessment of LVEF one year after pacemaker implantation for identifying patients for an upgrade is recommended.