Hintergrund: Zur Überbrückung des akuten Herzversagens bei Kindern ist nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen die Implantation eines Herzunterstützungssystems, wie des Berlin Heart EXCOR®, unverzichtbar. Bei dessen Anwendung ist zur Vermeidung von thromboembolischen Komplikationen eine gerinnungshemmende Therapie von höchster Priorität. Zur Reduktion der Blutungsgefahr ist eine balancierte, medikamentöse Einstellung der Antikoagulation notwendig. Hierfür wurden an verschiedenen Zentren zahlreiche Modifikationen mit der Tendenz zur Intensivierung vorgenommen. Die Komplikationsraten mit neurologischen Ereignissen sind jedoch weiterhin hoch. Zur Verbesserung der neurologischen Prognose bei Kindern am Berlin Heart bedarf es einer Risikostratifizierung. Das Ziel der vorliegenden Dissertation ist der Vergleich des aktuellen Antikoagulationsverfahrens des Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) mit den vorangegangenen Behandlungspraktiken hinsichtlich eines Risikoprofils. Methodik: In die retrospektive Studie konnten 97 Kinder, die am DHZB mit einem Berlin Heart EXCOR® Unterstützungssystem zwischen 01.01.2000 und 31.07.2017 versorgt wurden, eingeschlossen werden. Basierend auf dem jeweiligen gerinnungshemmenden Vorgehen wurden drei Subkohorten gebildet: Gruppe A (frühere Strategie, 44 Kinder), Gruppe B (aktuelle Strategie, 37 Kinder) und Gruppe C (indifferente Strategie, 16 Kinder). Mithilfe einer Kaplan-Meier-Kurve, kumulierten Inzidenzfunktionen und der Prüfung auf statistische Signifikanz erfolgte die Analyse der Gruppenunterschiede hinsichtlich des primären klinischen Verlaufs (Mortalität, Entwöhnung vom VAD oder Herztransplantation) und des sekundären klinischen Verlaufs (neurologische Ereignisse, Thrombenbildung im Herzunterstützungssystem mit Pumpenwechsel und Transfusionen von Blutprodukten). Ergebnisse: Die Gruppe B präsentierte die längsten, medianen VAD-Unterstützungszeiten. Die Mortalität in den Gruppen A, B und C lag bei 41 % vs. 8 % vs. 44 %, Entwöhnung vom VAD gelang in 16 % vs. 27 % vs. 25 % und 43 % vs. 59 % vs. 31 % der Kinder konnten herztransplantiert werden. Die Überlebenswahrscheinlichkeiten betrugen nach 90 Unterstützungstagen 45,2 % vs. 96,8 % vs. 47,3 %. Neurologische Ereignisse traten bei 30 % bis 50 % aller Patienten im gesamten Untersuchungszeitraum auf. Innerhalb der Gruppe B wurden signifikant weniger neurologische bzw. thromboembolische Gesamt- und Frühereignisse sowie ein geringeres Auftreten von Gesamtblutungen registriert. Erste Pumpenwechsel erfolgten im Median nach 18 vs. 8 vs. 11 Tagen mit signifikant höheren Austauschraten innerhalb der Gruppe C. Die Gruppe B verzeichnete signifikant höhere Transfusionsraten von gefrorenem Frischplasma zwei bis sieben Tage nach Explantation und von Thrombozytenkonzentraten bei Explantation. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Studie belegen, dass eine Standardisierung und genaue Beachtung der aktuellen gerinnungshemmenden Strategie bei Kindern am VAD zur Steigerung der Überlebensrate sowie Senkung der cerebralen thromboembolischen und hämorrhagischen Komplikationsraten führen könnten. Im Rahmen einer multizentrischen, prospektiven Studie sollten die Ergebnisse an einer größeren Patientenkohorte validiert werden.
Background: The implantation of a ventricular assist device (VAD) such as the Berlin Heart EXCOR® is essential for bridging pediatric heart failure patients to transplantation. The application of an anticoagulant therapy to avoid thromboembolic complications is of high-priority, but a balanced adjustment is necessary to reduce the risk of bleeding. For this purpose, numerous modifications have been made with a trend toward a more aggressive anticoagulation therapy. However, rates of neurological events remain high. Hence, there is still a need for risk stratification to improve neurologic prognosis of children on VAD. Therefore, the aim of this dissertation is to compare the modified anticoagulation procedure of the Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB) to the previous practice regarding the risk profiling. Methods: In this retrospective study we included 97 children supported with Berlin Heart EXCOR® between 01.01.2000 and 31.07.2017. Based on anticoagulatory procedures, three subcohorts were determined: Group A (previous regime, 44 children), Group B (current regime, 37 children), Group C (indifferent regime, 16 children). Group differences in primary outcome (mortality, successful weaning or heart transplantation) and secondary Outcome (neurologic events, pump exchanges and transfusions of blood products) were analyzed by using a Kaplan-Meier curve, cumulative incidence functions and statistical significance testing. Results: The longest median time of support was identified in Group B. Comparison between Groups A, B and C showed a mortality of 41 % vs. 8 % vs. 44 %, 16 % vs. 27 % vs. 25 % were weaned due to recovery, heart transplantation was performed in 43 % vs. 59 % vs. 31 % and survival probability after 90 days of support were 45.2 % vs. 96.8 % vs. 47.3 %, respectively. Neurological events were observed in 30 to 50 % of the cohort. Overall, Group B had significantly fewer total and early neurological and thromboembolic events as well as less total haemorrhagic events. Median first pump exchanges were performed after 18 vs. 8 vs. 11 days, respectively with significantly higher rates for Group C. Finally, Group B showed significantly higher transfusion rates of fresh frozen plasma two to seven days after explantation and of platelet concentrates during explantation. Conclusion: Standardization and close attention to the current relatively aggressive anticoagulation management of children on VAD results in a higher survival rate and decreased neurological complication rates. Our novel findings warrant further investigation and should be validated in a larger patient cohort by a multicentre, prospective, randomized controlled trial.
