Untersuchung und Validierung onkologisch-chirurgischer Konzepte zur Behandlung lokal fortgeschrittener Pankreastumoren

Abstract

In Anlehnung an die derzeitig erhältliche Evidenz sollten Patienten mit einem sog. „borderline“- resektablen oder lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom hinsichtlich einer potentiellen neoadjuvanten Therapie evaluiert werden. Diese Forderung kann durch die gegenwärtige Datenlage klar unterstützt werden. Zeigt sich im Zuge der Vorbehandlung kein objektivierbarer Tumorprogress, so sollten alle Patienten mit dem führenden Ziel einer R0-Resektion operativ exploriert werden, da sämtliche zur Verfügung stehenden bildmorphologischen Modalitäten eine potentielle Resektabilität unzureichend beurteilen können. Die Durchführung der Behandlung an einem tertiären Zentrum mit dem Schwerpunkt Pankreaschirurgie kann zu einer signifikanten Reduktion der Morbidität sowie Mortalität beitragen und das Outcome durch ein optimiertes perioperatives Management entscheidend verbessern. Erfordert die radikale Tumorkontrolle eine weiterreichende Multiviszeralresektion, so kann diese mit vergleichbarer Morbidität und Mortalität im Vergleich zur alleinigen Pankreasresektion durchgeführt werden. Das zwingende Erreichen von Tumorradikalität im Sinne einer R0-Resektion ist auch in dieser Situation führend und rechtfertigt die Ausdehnung des entsprechenden Eingriffs. Hierbei sollte auch eine venöse Tumorinfiltration im Bereich der mesentericoportalen Gefäßachse nicht als Kontraindikation verstanden werden und durch den spezialisierten Viszeralchirurgen sicher umgesetzt werden. Für die Rekonstruktion stehen neben der direkten Anastomosierung, allogene sowie autologe Materialien zur Verfügung, welche sich in Bezug auf perioperative Morbidität sowie den Langzeitverlauf nicht signifikant unterscheiden. Arterielle Tumorinfiltrationen, welche den Truncus coeliacus isoliert betreffen, können durch eine subtotale Pankreaslinksresektion mit simultaner Truncus-Resektion (sog. Appleby-Operation) radikal entfernt werden. Daten zum perioperativen Verlauf sowie zum Langzeitüberleben zeigen vielversprechende Ergebnisse und sollten weiterführend evaluiert werden. Elementar ist in diesem Zusammenhang die interdisziplinäre Zusammenarbeit, da eine präoperative Konditionierung der Leberperfusion durch eine selektive Angiografie und Embolisation zwingend erscheint. Pankreaskarzinome, welche bereits eine hepatische Metastasierung aufzeigen, sollten nicht „de prinzip“ zwangsläufig zu einer palliativ intendierten Chemotherapie führen. Neuere Daten zeigen, dass simultane Leberresektionen im Rahmen einer Pankreasresektion sicher durchgeführt werden können und ein vergleichbares Langzeitüberleben zur alleinigen Pankreasresektion resultieren kann. Folglich sollten auch diese Patienten hinsichtlich einer potentiellen neoadjuvanten Therapie evaluiert werden. Zeigen sich intraoperativ neu diagnostizierte Lebermetastasen so sollte eine allfällige R0-Resektion geprüft werden, da sie als unabhängiger Prädiktor für eine verbesserte Prognose verstanden werden kann. Ein weiterreichender interdisziplinärer Fortschritt mit kontinuierlicher Evaluierung neuer multimodaler Behandlungskonzepte bleibt in der Folge strikt zu fordern, um zukünftigen Patienten optimale Behandlungsergebnisse zu ermöglichen.