Ist die Pulmonalvenenisolation mit Substratmodifikation der alleinigen Pulmonalvenenisolation überlegen?

Abstract

Hintergrund Die Pulmonalvenenisolation hat sich in der Behandlung des Vorhofflimmerns fest etabliert, allerdings sind die Ergebnisse in der Therapie des persistierenden Vorhofflimmerns bisher nicht in gleicher Weise überzeugend, wie bei paroxysmalem Vorhoffllimmern. Die Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern wird heute in vielen Zentren durchgeführt, allerdings ist optimale primäre Herangehensweise noch unklar. Langzeitdaten verschiedener Untersuchungen zeigen widersprüchliche Hinweise für das optimale Therapiekonzept beim Ersteingriff mit Blick auf die alleinige Pulmonalvenenisolation oder zusätzlich durchgeführter Substratmodifikationen. Die empirische Anlage valider linearer Läsionen zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation, als Goldstandard, kann schwierig zu erreichen sein und birgt genauso, wie die Ablation von CFAE, das Risiko neuer symptomatischer linksatrialer Tachykardien. Methoden und Ergebnisse In der vorliegenden Studie aus dem prospektiv geführten Deutschen AblationsQualitätsregister wurden 909 Patienten untersucht bei denen eine Pulmonalvenenisolation als Ersteingriff bei persistierendem Vorhofflimmern durchgeführt wurde. 645 Patienten (71,0%) erhielten eine alleinige Pulmonalvenenisolation (PVI -). 264 Patienten (29,0%) wurden mit einer Pulmonalvenenisolation und zusätzlichen Substratmodifikation in Form von linearen Läsionen, CFAEs oder beidem behandelt (PVI +). Die Prozeduren betrachtet, war die primäre Erfolgsrate in beiden Kollektiven vergleichbar hoch (94% vs. 96,6%), allerdings sind konzeptbedingt Untersuchungsdauer, Durchleuchtungsdauer und Flächendosisprodukt in PVI + signifikant höher. Die hospitalen Komplikationen waren vergleichbar. In den Gesamtgruppen schwerer, moderater und leichter hospitaler Komplikationen besteht kein signifikanter statistischer Unterschied. Bei 887 Patienten konnte nach einem Jahr ein lückenloses, standardisiertes telefonisches Follow-Up erfolgen. In diesem konnte eine signifikant höhere Rezidivrate in der Gruppe mit Pulmonalvenenisolation und Substratmodifikation gezeigt werden (PVI - 43,2% vs. PVI + 59,1%, p<0,001). Patienten ohne Rezidiv und ohne bestehende antiarrhythmische Therapie überwogen signifikant in der PVI - Gruppe. Die erweiterte statistische Analyse mittels logistischer Modelle konnte keinen Prädiktor für die Rezidive in der Gruppe mit PVI und zusätzlicher Substratmodifikation aus dem bestehenden Datensatz schließen. Insgesamt muss man das Fehlen sicherer Prädiktoren für das Auftreten eines Rezidivs nach Pulmonalvenenisolation mit Substratmodifikation im Sinne des Vorliegens einer komplexeren elektrophysiologischen Situation interpretieren. Schlussfolgerung Die Ergebnisse dieser klinischen Registerstudie zeigen, dass eine Substratmodifikation zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation bei Ersteingriffen sicher durchgeführt werden kann. Es muss konstatiert werden, dass ohne Identifikation des individuellen zugrunde liegenden Substrates, eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Ziel muss eine kürzere Prozedur mit weniger Ablationen sein. Bis zum inhaltlichen Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen und durch die Entwicklung neuer Technologien ist, mit Blick auf die guten Ergebnisse der alleinigen Pulmonalvenenisolation, „weniger mehr“, damit durch zusätzliche Ablationen beim Ersteingriff nicht das Substrat für neue symptomatische Rhythmusstörungen geschaffen wird.

Background Pulmonary vein isolation has become an established treatment option in the interventional treatment of atrial fibrillation. Nevertheless, the results in the treatment of persistent atrial fibrillation are not as convincing as in paroxysmal atrial fibrillation. Catheter ablation of persistent atrial fibrillation is currently performed in many electrophysiological centers, but the optimal primary approach is still unclear. Long-term data from various studies show contradictory results for the optimal therapy concept for the first intervention with view to the sole pulmonary vein isolation or additionally carried out substrate modifications. The empirical application of valid linear lesions or CFAE in addition to pulmonary vein isolation, as the gold standard, can be difficult to achieve and involves the risk of new symptomatic left atrial tachycardia. Methods and results In the present study from the prospective German Ablation Quality Registry 909 patients, who underwent pulmonary vein isolation as a first intervention in persistent atrial fibrillation, were examined. 645 patients (71.0%) received sole pulmonary vein isolation (PVI -). 264 patients (29.0%) were treated with pulmonary vein isolation and additional substrate modification in the form of linear lesions, CFAEs or both (PVI +). The primary success rate in both groups was comparably high (94% vs. 96.6%). Due to conceptual reasons the overall procedure time, fluoroscopy time and the area-dose product were significantly higher in PVI +. In-hospital complications were comparable. There is no significant statistical difference regarding severe, moderate and mild hospital complications. One year after the examination a complete, standardized telephone follow-up was feasible in 887 patients. A significantly higher recurrence rate was demonstrated in the group with pulmonary vein isolation and substrate modification (PVI - 43.2% vs PVI + 59.1%, p <0.001). Patients without recurrence and without ongoing antiarrhythmic therapy significantly outnumbered in the PVI group. The extended statistical analysis by means of logistic models could not conclude a predictor for recurrences in the group with PVI and additional substrate modification from the existing data set. Overall, one must interpret the absence of predictors of recurrence in the PVI + group in terms of the presence of a more complex electrophysiological situation. Conclusion The results of this clinical registry study show that substrate modification in addition to pulmonary vein isolation can be safely performed in primary interventional procedures. It must be stated that without identification of the individual underlying substrate, there is a high probability of recurrence. The goal must be a shorter procedure time with fewer ablations. Until we have a thorough understanding of the underlying mechanisms and regarding the prospect development of new technologies, "less is more", so that additional ablation during primary interventions do create the substrate for new symptomatic arrhythmias.