Einleitung: Infektionen mit humanen Papillomaviren gehören zu den häufigsten sexuell übertragenen Infektionen. Bei klinischer Manifestation in Form von anogenitalen Warzen (AGW, Condylomata acuminata) oder intraepithelialen Neoplasien (IEN) kann die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich reduziert sein. Verfügbare Therapieoptionen sind oftmals mit einer hohen Rate an Therapieversagen oder Rezidiven assoziiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Auswertung der Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs) bezüglich Effektivität und Sicherheit. Dabei sollen die folgenden Therapien und Populationen untersucht werden: (A) Patienten-applizierte Interventionen für immunkompetente Patienten mit AGW, (B) alle verfügbaren Interventionen für immunsupprimierte Patienten mit AGW oder IEN und (C) die adjuvante Verwendung systemisch applizierten Interferons nach primärer Therapie für immunkompetente Patienten mit AGW. Methodik: Die angewandte Methodik orientierte sich am „Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions“. Es erfolgte eine Recherche in MEDLINE, Embase und Cochrane CENTRAL. Die Auswahl der einzuschließenden Studien und die Datenextraktion wurden unabhängig von zwei Reviewern durchgeführt. Das Vertrauen in die berechneten Effektschätzer (relatives Risiko mit 95% Konfidenzintervall) wurde nach den Vorgaben des GRADE-Ansatzes bewertet („Sehr niedrig“, „Niedrig“, „Moderat“ oder „Hoch“). Ergebnisse: Insgesamt wurden 38 RCTs mit Daten von 4873 Probanden in die Meta-Analysen eingeschlossen. Hinsichtlich einer kompletten Remission der Läsionen ergaben sich die folgenden Ergebnisse: (A) Imiquimod 3,75% und 5% Creme, Podophyllotoxin 0,5% Lösung und Gel, sowie Polyphenon-E 10% und 15% Salbe waren signifikant überlegen gegen Placebo. In einem Direktvergleich war Podophyllotoxin 0,5% Lösung der Podophyllotoxin 0,15% Creme überlegen. (B) Für immunsupprimierte Patienten waren drei Vergleiche zu topischen Therapien sowie drei Vergleiche zwischen topischen und ablativen Therapien verfügbar. Eine signifikante Überlegenheit bezüglich einer kompletten Remission erreichte dabei der Elektrokauter über 5-Flurouracil 2% Creme. (C) Hinsichtlich der adjuvanten Therapie mit systemischen Interferon erreichte ausschließlich die Subgruppenanalyse des niedrigdosierten alpha-Interferons eine signifikante Überlegenheit gegenüber der Kontrollgruppe. Das Vertrauen in dieses Ergebnis wurde mit „Niedrig“ bewertet.
Schlussfolgerungen: Das Vertrauen in die Effektschätzer variierte von „Sehr niedrig“ bis „Hoch“. Für immunkompetente Patienten ergaben alle verfügbaren Placebovergleiche topischer Therapien eine signifikante Überlegenheit der untersuchten Intervention. Ein Ranking bezüglich der Effektivität auf Basis dieser Meta-Analysen ist aus methodischen Gründen nicht zulässig; zusätzliche Direktvergleiche sind notwendig. Bezüglich der Interventionen für immunsupprimierte Patienten waren nur wenige Studien verfügbar. Evidenz besteht innerhalb dieser Patientengruppe ausschließlich für den Elektrokauter. Für die Effektivität des systemisch applizierten Interferons als Adjuvans nach einer primären Therapie wurden keine belastbaren Nachweise gefunden.
Introduction: Infections with human papillomaviruses are one of the most common sexually transmitted diseases. Manifestations of these infections such as anogenital warts (AGW, condylomata acuminata) and intraepithelial neoplasia (IEN) may affect the Quality of Life and are highly contagious. Available interventions are far from optimal and characterised by high rates of treatment failures or recurrences. The objective of the present work is to comprehensively evaluate the evidence for efficacy and safety from randomized controlled trials regarding the following therapies and populations: (A) patient-applied interventions for immunocompetent patients with AGW, (B) all available interventions for immunocompromised patients with AGW or IEN and (C) the use of adjuvant systemic interferon after a primary therapy for immunocompetent patients with AGW. Methods: This systematic review and meta-analysis was conducted in accordance with the ‚Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions’. Literature searches were performed in MEDLINE, Embase and Cochrane CENTRAL. The selection of eligible studies and the extraction of the relevant data were carried out independently by two investigators. The confidence in the calculated effect estimates (risk ratios with 95% confidence intervals) was categorized according to the GRADE-approach as ‚very low’, ‚low‘, ‚moderate‘ or ‚high‘. Results: 38 studies, including 4873 participants, were included in the meta-analyses. Regarding the complete clearance, the results were as follows: (A) imiquimod 3.75% and 5% cream, podophyllotoxin 0.5% solution and gel, as well as polyphenon-E 10% and 15% ointment were superior to placebo. In a direct comparison, podophyllotoxin 0.5% solution was superior to podophyllotoxin 0.15% cream. (B) For immunocompromised patients, three comparisons regarding topical therapies as well as three comparisons of topical vs. ablative interventions were available. A significant superiority regarding the complete clearance was seen for electrocautery compared to 5-flurouracil 2% cream. (C) Regarding the use of adjuvant systemic interferon, solely the low dose alpha-interferon was superior to the control group. The confidence in this effect estimate was rated with ‘low’. Conclusions: Our confidence in the effect estimates ranged from ‘very low’ to ‘high’. For immunocompetent patients, all available placebo comparisons regarding topical treatments showed a significant superiority of the intervention. A ranking regarding efficacy based on the results of the meta-analyses is not appropriate; more direct comparisons are needed. With respect to immunocompromised patients, very few trials were available; evidence was solely seen for electrocautery. Regarding the use of adjuvant systemic interferon after a primary therapy, no reliable evidence for their efficacy was found.
