Lues und Neurolues - Diagnostische Tests und Stellenwert der Liquorpunktion

Abstract

Die Inzidenz der Syphilis steigt besonders unter MSM bzw. Patienten mit erhöhtem HIV-Risiko an. Durch die Interaktion beider Erreger können veränderte klinische und paraklinische Symptome auftreten. Ziel dieser Studie ist es, klinische Symptome sowie diagnostische Parameter in Serum und Liquor je nach HIV-Status zu vergleichen und prädiktive Faktoren für eine Neurolues zu untersuchen. Wir untersuchten in einer retrospektiven Datenanalyse 67 Patienten mit dokumentiertem HIV-Status, bei denen eine aktive Syphilisinfektion nachgewiesen und eine Lumbalpunktion durchgeführt wurde sowie alle notwendigen Parameter zur Diagnose einer gesicherten oder wahrscheinlichen Neurolues vorhanden waren. Die Krankengeschichten wurden hinsichtlich klinischer Symptomatik untersucht sowie die Untersuchungsergebnisse in Serum und Liquor ausgewertet. Zur Syphilisdiagnostik wurden der Treponema pallidum Partikel Agglutinationstest, Rapid Plasma Reagin-Test, IgM-ELISA oder 19S-IgMFTA-Abs-Test verwendet. Eine neurologisch asymptomatische Neurolues wurde lediglich bei HIV-Koinfizierten nachgewiesen. Diese Patienten scheinen somit ein Risiko zu haben, der Lumbalpunktion und damit der Diagnosestellung zu entgehen. HIV-Koinfizierte hatten häufiger einen Primäraffekt als HIV-negative. Patienten mit HIV- Erstdiagnose zeigten häufiger eine okuläre Mitbeteiligung als Patienten mit mehrjähriger HIV-Diagnose. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede bezüglich klinischer Symptome bei HIV-Positiven und –Negativen. CD4+-Helferzellzahlen ≤ 350 Zellen/µl bzw. ein Serum-RPR-Titer ≥ 1:32 waren entgegen der Literatur in unserer Kohorte nicht prädiktiv für eine Neurolues. Insgesamt hätte die kombinierte Anwendung der Kriterien der deutschen und europäischen Leitlinien die höchste diagnostische Effizienz bei neurologisch asymptomatischer Neurolues. Drei neurologisch asymptomatische Neurolues-Patienten würden durch die Anwendung der deutschen Leitlinie übersehen und mittels europäischer Leitlinie entdeckt. Sie hatten alle einen positiven CSF-TPPA-Test. Dieser weist bei der Gesamtheit unserer Patienten und in der Untergruppe der HIV- Positiven eine signifikante Vorhersagekraft für eine Neurolues auf. Der CSF- RPR-Test als Goldstandard in der Neurolues-Diagnostik hatte in unserer Kohorte zwar eine hohe Spezifität jedoch eine sehr geringe Sensitivität. Nahezu 80% der Neurolues-Patienten wurden nicht detektiert, sodass Zweifel am Stellenwert dieses Testes aufkommen. Unsere Datenanalyse deutet an, dass der CSF-FTA-abs- Test mit einer Sensitivität von 90% nicht geeignet ist, eine Neurolues sicher auszuschließen. Ein weiterer wichtiger Liquorparameter zur Vorhersage einer Neurolues ist die Blut-Liquor-Schrankenstörung, welche unabhängig vom HIV- Status eine signifikante Vorhersagekraft aufweist. Bei HIV-Koinfektion ohne Neurolues lag die mittlere Proteinkonzentration mit 145 mg/dl deutlich über der Grenze von 40 oder 50 mg/dl, wie in den CDC-Leitlinien und den deutschen Leitlinien zur Identifikation einer wahrscheinlichen Neurolues empfohlen, und erscheint daher nicht geeignet. Die deutschen und europäischen Leitlinien sind bezüglich der Erregerdiagnostik im Liquor schwer zu interpretieren. Es scheint an genauen Kriterien für die Diagnose einer Neurolues unter Berücksichtigung des HIV-Status zu mangeln.

The incidence of Syphilis rises especially in MSM and patients with high risk for HIV. Altered clinical and paraclinical symptoms can occur because of interaction of both pathogens. The objective of this study is to compare clinical symptoms and diagnostic parameters in serum and CSF in HIV-positives and –negatives and to evaluate predictive factors for neurosyphilis. We studied 67 patients with an active syphilis infection as well as a documented HIV status, lumbar puncture and all necessary parameters available for the diagnosis of a secured or probable neurosyphilis retrospectively. Medical files were analysed for clinical symptoms and findings in serum and CSF including Treponema pallidum particle agglutination test, Rapid Plasma Reagin- test and IgM-ELISA or 19S-IgMFTA-Abs-test. We found asymptomatic neurosyphilis only in HIV-positives. They seem to be at risk to miss lumbar puncture and therefore proper diagnosis. Primary lesions were more frequent in HIV- positives. Patients with first diagnosis of HIV had more often an ocular involvement than patients with long-time diagnosis. Furthermore there were no differences in clinical symptoms concerning HIV status. Although lately reported in literature CD4+ T cells ≤ 350/μl and serum RPR-titre ≥ 1:32 were not predictive for neurosyphilis in our cohort. The combined use of German and European guidelines had the best diagnostic efficacy for neurologically asymptomatic neurosyphilis. Three neurologically asymptomatic patients with neurosyphilis missed by German guidelines were detected using European guidelines. All of them had a positive CSF-TPPA-test, which shows a significant predictive power for neurosyphilis in our cohort and in the subgroup of HIV-positives. The CSF-RPR-test as gold standard in the diagnosis of neurosyphilis had in our cohort admittedly high specificity but very low sensitivity. Nearly 80% of patients with neurosyphilis were not detected, which results in doubts about the value of this test. Our data analysis indicates that the CSF-FTA-abs-test with a sensitivity of 90% is not appropriate to exclude neurosyphilis safely. Another important CSF-parameter predicting neurosyphilis is blood-CSF barrier disturbance, which regardless of HIV status has a significant predictive power. For HIV-coinfected patients without neurosyphilis the average protein concentration was 145 mg/dl which is clearly above the limit of 40 or 50 mg/dl as the CDC and German guidelines recommend for identifying probable neurosyphilis and therefore appears not suitable. The German and European guidelines concerning Treponema-pallidum- diagnostics in CSF are difficult to interpret. There seems to be a lack of precise criteria for the diagnosis of neurosyphilis considering the HIV status properly.