Diagnostik zum vermehrten lokoregionären Knochenstoffwechsel bei der Osteonekrose des Kiefers

Abstract

Bisphosphonate sind Arzneistoffe, die auf Grund ihrer starken Osteoklastenhemmung zur Behandlung von Osteoporose, Hyperkalziämien, Morbus Paget, Multiplen Myelom und Tumorerkrankungen mit Knochenmetastasen vermehrt eingesetzt werden. Speziell Aminobisphosphonate, die monatlich in höheren Dosen intravenös verabreicht werden, stehen im Verdacht, über ein multifaktorielles Geschehen Auslöser der Osteonekrosen des Kiefers zu sein. Da es noch keinen anerkannten Goldstandart zur Diagnostik der ONJ gibt, war es Ziel dieser Studie verschiedene diagnostische Verfahren in ihrer Wertigkeit zu validieren. Die in der Klinik angewendeten Verfahren wurden verglichen, um einen begünstigenden Einfluss auf die Therapie nehmen zu können. Dieser ist stark vom Therapiezeitpunkt abhängig. 28 Patienten verschiedenen Alters, Geschlechts, Grunderkrankung und sozialem Hintergrund wurden in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten haben über einen Zeitraum von mind. 6 Monaten bis zu 7 Jahren regelmäßige intravenöse Amino-BP appliziert bekommen und daraufhin eine klinisch gesicherte Kiefernekrose entwickelt. Keiner der Patienten war im Kopf- oder Halsbereich bestrahlt worden. Von jedem der Patienten wurde aus klinischer Indikation ein Orthopantomogramm, eine Ganzkörper Skelettszintigraphie und eine Magnetresonanztomographie präoperativ angefertigt. Die Patienten wurden nach einem standardisierten Fragebogen, der aus dem deutschen Kiefernekroseregister stammt, befragt. Die Daten wurden im Anschluss mit der Krankenakte (MKG-Akte) verglichen. Die klinische Diagnostik ergab, dass es in 96,4% der Fälle zu einer Exposition des Kieferknochens kam, die mit Pusbildung (43%) und späterer Fistelbildung (14%) assoziiert war. Die deutliche, sowohl klinische als auch subjektive Verbesserung der Beschwerden bei einer antibiotischen Therapie bestärkt die Hypothese, dass es sich bei der ONJ um ein multifaktorielles Geschehen mit bakterieller Besiedlung des Kieferknochens- eine Osteomyelitis handelt. In 96% der Fälle war es möglich die Entstehung der Nekrose in einen zeitlichen Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Intervention am Kieferknochen zu bringen. Typische radiologische Befunde im OPTG waren Sklerosen, persistierende Extraktionsalveolen und osteolytische Prozesse der Kieferknochen. Jedoch stellte sich das OPTG in 25% der Fälle als falsch negativ heraus. Die Skelettszintigraphie wies bei allen Patienten in der Mineralisationsphase eine Anreicherung im Kieferknochen auf. Sie wird bei klinischem Verdacht standardmäßig zum Ausschluss von Metastasen bei entsprechenden Grunderkrankungen verwendet. Es war sogar in einem Fall möglich, die klinisch asymptomatische Nekrose nach einem positiven szintigraphischen Befund zu bestätigen. Es handelt sich bei der Szintigraphie um ein Verfahren, das durch seine Sensitivität einen begünstigenden Verlauf auf die Therapie der ONJ zulässt. Wir empfehlen bei allen Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben an einer ONJ zu erkranken, ein diagnostisches Stufenprogramm, wie in der Arbeit dargestellt. Mit der MRT konnte bei allen Patienten die Diagnose ONJ gestellt werden.

Bisphosphonates are drugs which are used for the treatment of osteoporoses, hypercalcamia, morbus paget, multiple myeloma and cancer associated with metastases of the bone because of their ability to inhibit bone resorption. Especially aminobisphosphonates given intravenousely every month are under suspicion of being the trigger to the multifunctional effect of the bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Since there is no gold standard for the diagnoses of ONJ, the aim of our studies was to validate the different methods in their valency. Methods used in hospital were used and compared to assist the treatment which is strongly related to the instant of time. 28 Patients of different ages, sex, oncology disease and social background were included in our studies. All 28 patients were treated with intravenous bisphosphonates for a time period of 6 months to 7 years and developed a clinically assured ONJ. None of the patients were treated by radiotherapy in the neck or head area. A clinically indicated panoramic x-ray, a magnetic resonance image and nuclear bone scanning were taken before any surgical treatment was undertaken. The patients were asked standardised questions of the German ONJ-register. Afterwards data was compared with the medical file. The clinical presentation showed exposed bone in 96.4% of cases, in which pus (43%) and fistula formation (14%) was associated. The clear subjective and objective improvement after antibiotic therapy underlines the hypothesis of a multifunctional effect leading to ONJ by bacterial colonisation in the jaw- an osteomyelitis. In 96% of cases, it was possible to show a chronological coherence between a dental treatment and the development of the ONJ. Typical radiological findings shown in the panoramic x-ray were sclerosis, non-healing extraction sites and osteolytic lesions. However the panoramic x-ray showed false negative results in 25% of cases. The third phase of nuclear bone scanning showed an increased nuclear uptake in the jaw in all of the cases. Three phase nuclear bone scans were performed routinely on patients with metastatic disease as a part of their clinical evaluation. In one case it was even possible to confirm a non symptomatic ONJ after the nuclear bone scanning showed positive results. The nuclear bone scanning is a very sensitive method which might assist a positive therapy for the ONJ. We recommend every patient, having a higher risk of getting an ONJ, a diagnostic program as shown in our studies. With the help of the MRI, ONJ could be detected in every patient.