dc.contributor.author
Prühs, Inken
dc.date.accessioned
2018-06-08T01:47:37Z
dc.date.available
2014-01-30T11:45:59.104Z
dc.identifier.uri
https://refubium.fu-berlin.de/handle/fub188/13887
dc.identifier.uri
http://dx.doi.org/10.17169/refubium-18085
dc.description.abstract
Besonders bei sehr kleinen Frühgeborenen bleibt der physiologische
Ductusverschluss in den ersten Lebenstagen häufig aus und es kommt zum
Krankheitsbild eines persistierenden Ductus arteriosus. Die Therapie eines
hsPDA soll die Rate an assoziierten cerebralen, respiratorischen,
gastrointestinalen und renalen Komplikationen verringern. Nach erfolgloser
primär medikamentöser Behandlung mit den etablierten COX-Hemmern Indometacin
oder Ibuprofen besteht die Möglichkeit zur sekundären Ligatur. Unter beiden
Therapieoptionen kann es kurz- und langfristig zu erheblichen Nebenwirkungen
kommen, die es durch Optimierung des Therapiestandards zu reduzieren gilt.
Mittels der vorliegenden Arbeit sollte im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie
der retrospektive Vergleich der PDA-Verschlussrate unter zunächst
medikamentöser Therapie bei 288 VLBW-Kindern (< 1500g) mit einem hsPDA an zwei
Perinatalzentren der Charité, CVK und CCM, und die Aufdeckung von
Unterschieden im Therapieregime erfolgen. Trotz Campus übergreifender
einheitlicher Diagnosekriterien gab es in unserer Studie zwischen beiden Campi
Diskrepanzen bezüglich der Gewichtung der diagnostischen Parameter, die die
Indikation für eine therapeutische Intervention bei VLBW-Kindern mit hsPDA
stellen sollten. Am CVK erfüllten doppelt so viele Kinder die Kriterien FiO2 ≥
0,3 und „Beatmung“, während nicht beatmete Kinder am CCM schon bei Vorliegen
entsprechender echokardiographischer Befunde eine Ductustherapie erhielten.
Bei allen untersuchten Kindern ließ sich ein PDA-Durchmesser ≥ 1,5mm
nachweisen und bei 70-80% auch eine erhöhte LA:Ao-Ratio ≥ 1,4. Zusammenfassend
konnten wir unterschiedliche Verschlussraten des hsPDA an den beiden Campi
nachweisen (CVK 51% vs. CCM 72%). Besonders bezüglich der klinischen
Ausgangsprofile zeigten sich die CVK-Kinder unreifer und kleiner (GA 25,4 vs.
26,4 SSW; GG 795 vs. 830g), der CRIB-Score war einen Punkt höher. Insgesamt
stellten sich die Responder an beiden Campi als die reiferen und stabileren
Kinder in Bezug auf die Ausgangssituation und den klinischen Verlauf dar.
Mittels der logistischen Regression wurde neben dem vielfach zitierten
Einfluss des GA auf die Verschlussrate des hsPDA (≤ 26. SSW 64% NR, > 26. SSW
36% NR) für den „Campus“ ein weiterer eigenständiger Einfluss ermittelt. Als
Grund für die verschiedenen Responderraten an beiden Campi lässt sich daher
sicherlich auch das unterschiedliche Therapieregime am CVK und CCM
diskutieren. Entsprechend des initial verabreichten COX-Hemmers bildeten die
Kinder beider Campi je eine Indometacin- und Ibuprofengruppe, die sich in
allen untersuchten Kriterien ähnelten. Es ergaben sich jeweils keine
Unterschiede für die Behandlungsdauer (5 vs. 3 Tage), das Dosierungsregime (6
vs. 3 Gaben) und die kumulativen Dosen (0,9 vs. 20mg/kg/KG) für die zwei COX-
Hemmer an beiden Campi. Indometacin und Ibuprofen waren bzgl. des
erfolgreichen PDA-Verschlusses gleich effektiv. Unter Indometacin zeigten sich
am CVK einige NEC- und Oligurie-Fälle und insgesamt 4 Fälle pulmonaler
Hypertonie. Die längere zeitliche Überschneidung von physiologischer
Hyperbilirubinämie postnatal und Ibuprofengabe führte am CVK zu höheren TBC-
Werten unter Ibuprofen im Vergleich zum CCM (9,1mg/dl vs. 7,45mg/dl).
Insgesamt 24 Kinder an beiden Campi erhielten nacheinander beide Medikamente
und zeigten eine Erfolgsrate von 46%. Der Wechsel des COX-Hemmers führt somit
nicht zu einem besseren Ductusverschluss. Die Rate an unerwünschten
Ereignissen während der COX-Hemmer-Therapie war am CCM höher (43% vs. 32%). Am
häufigsten wurde eine Sepsis diagnostiziert (CVK 19%, CCM 31%). Mit der Sepsis
einher ging am CCM häufiger eine Thrombozytopenie (10% vs. 4%) und eine höhere
Wiedereröffnungsrate des Ductus (44% vs. 28%). Insgesamt deutete der
Therapieverlauf auf ein aggressiveres Vorgehen am CVK hin: Bereits nach dem
ersten Zyklus erhielten prozentual mehr Kinder am CVK einen operativen
Verschluss (11% vs. 3%). Während sich nach dem 1. Zyklus noch ein
vergleichbarer dauerhafter Erfolg an beiden Campi einstellte (CVK 42%, CCM
43%), setzte sich dieser Trend am CVK nicht fort. Nach jedem erfolglosen COX-
Hemmer-Zyklus erfolgten am CVK mehr Ligaturen (CVK 1. 11%, 2. 66%, 3. Zyklus
83%, CCM 1. 3%, 2. 25%, 3. Zyklus 32%). Dieses Vorgehen lässt sich zum einen
mit der Nachbarschaft des CVK zum DHZB erklären, wo ein Herzchirurg ständig
zur Verfügung stand. Insgesamt wurde am CVK früher (18. vs. 21. LT) und
häufiger (41% vs. 21%) sekundär ligiert. Ca. 40% dieser Kinder an beiden Campi
litten unter operationsbedingten Komplikationen. Für die NR ergaben sich an
beiden Campi höhere BPD-Raten. Die CVK-NR zeigten dabei eine höhere BPD-
Inzidenz, was sich möglicherweise durch die an diesem Campus bedeutend höhere
Ligaturrate erklären lässt. Unsere Studie erlaubt zusammenfassend den Blick
auf verschiedene Aspekte der PDA-Therapie. Obwohl sie einerseits einen Beitrag
leistet zur Bestätigung vermuteter Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der
medikamentösen und operativen Therapie, legt sie auch den Therapie-verlauf an
zwei Campi offen, zeigt Unterschiede auf und visualisiert eventuelle Gründe
für die unterschiedlichen Therapieerfolgsraten. Hierdurch werden in der
Zukunft eine Angleichung und Verbesserung des therapeutischen Vorgehens bei
Vorliegen eines hsPDA an beiden Perinatalzentren der Charité ermöglicht. Dies
ist insbesondere im Hinblick auf die schlechten Ergebnisse nach Ductusligatur
wünschenswert. Zukünftig sollte die Indikation zum operativen Verschluss bei
jedem VLBW-Kind noch sorgfältiger geprüft werden.
de
dc.description.abstract
A ductus arteriosus is considered patent when spontaneous closure does not
occur during the first days of life. VLBW infants (birth weight <1500g) are
especially prone to prolonged patency of the ductus arteriosus which might be
associated with cerebral, respiratory, gastrointestinal and renal
complications. Pharmacological treatment of a hemodynamically significant
patent ductus arteriosus (hsPDA) with either one of the two cyclooxygennase
(COX) inhibitors indomethacin and ibuprofen is initiated in order to reduce
adverse events. After unsuccessful COX inhibitor treatment secondary ligation
of a hsPDA can be an option. Both treatment options have side-effects that
should be reduced by optimizing therapy standards. In this study we
retrospectively compared the PDA closure rate among 288 VLBW infants born
between 2004 and 2008 who received first-line treatment with COX inhibitors
for a hsPDA at two perinatal centers of the Charité. Baseline clinical
profiles, therapy strategy, therapy success and outcome parameters were
evaluated. Despite uniform diagnostic criteria, there were discrepancies
between both campuses regarding the weighting of diagnostic parameters that
were used as indicators for therapeutic intervention in VLBW infants with a
hsPDA. At Charité Campus Virchow Klinikum (CVK) twice as many children met the
criteria FiO2 ≥ 0.3 and mechanical ventilation, while also non-ventilated
children at the Campus Charité Mitte (CCM) received PDA therapy when
corresponding echocardiographic findings were met. All children had a PDA
diameter ≥ 1.5 mm and 70-80 % of them had an increased LA:Ao ratio ≥ 1.4. We
have demonstrated different hsPDA closure rates at the two campuses (CVK 51%
vs. CCM 72%). Particularly with regard to the clinical profiles (gestational
age 25.4 vs. 26.4 wks; birth weight 795 vs. 830g) the CVK infants were
smaller, more immature and had a higher CRIB (critical risk index for babies)
score. Overall, the responders at both campuses were more mature and stable
with respect to the initial situation and the later clinical course. Apart
from gestational age (≤ 26 wks 64% nonresponders, > 26 wks 36% nonresponders)
we identified an additional independent influence of the “campus” on treatment
success using logistic regression. As a reason for the different closure rates
at both campuses, we certainly must discuss the different treatment regimens
at CVK and CCM. According to the initially administered COX inhibitor, all
children of both campuses were grouped together into an indomethacin or
ibuprofen treatment group which were similar in all of the studied criteria.
The closure rates did non differ between the indomethacin and the ibuprofen
groups, neither did the cycle duration (5 vs. 3 days), the number of doses (6
vs. 3 doses), the cumulative COX inhibitor dose (0.9 vs. 20 mg/kg/body
weight), nor the outcome parameters. Among the indomethacin treated infants
some cases of NEC and oliguria occurred in the CVK group as well as 4 cases of
pulmonary hypertension altogether. The longer overlap of physiological
postnatal hyperbilirubinemia and ibuprofen treatment produced higher total
bilirubin concentration (TBC) values at the CVK compared to the CCM (9.1 mg/dl
vs. 7.45 mg/dl). A change of the COX inhibitor does not lead to a better PDA
closure rate, as a total of 24 infants from both campuses received the two
drugs sequentially and showed an overall success of 46%. The number of adverse
events during the COX inhibitor therapy was higher at CCM (43% vs. 32%). Most
commonly sepsis was diagnosed (CVK 19%, CCM 31%). At CCM Sepsis was associated
more frequently with thrombocytopenia (10% vs. 4%) and a higher rate of PDA
reopening (44% vs. 28%). Overall, at CVK the therapy approach seemed to be
more aggressive as more children received a surgical intervention after failed
COX inhibitor treatment (41% vs. 21%). Initially, we observed a similar
permanent success rate at both campuses after the first cycle (CVK 42%, CCM
43%), but this trend did not continue at CVK. After each unsuccessful COX
inhibitor cycle more ligations were made (CVK 1st cycle 11%, 2nd cycle 66%,
3rd cycle 83%; vs. CCM 1st cycle 3%, 2nd cycle 25%, 3rd cycle 32%). This could
be explained by the proximity of DHZB (Deutsches Herzzentrum Berlin) to CVK
where a cardiac surgeon always was available. At CVK surgical ligation also
took place earlier (18th vs. 21st DOL). Approximately 40 % of the children who
underwent ligation at both campuses suffered from complications related to the
intervention. In nonresponders BPD rates were higher at both campuses. The
nonresponders at CVK even showed a higher incidence of BPD which may be
explained by the significantly higher ligation rate at this campus. In
conclusion, our study provides an in depth view on various aspects of PDA
therapy by retrospective analysis of the treatment course in 288 VLBW infants
at two campuses of the same clinic. Thereby we have revealed possible reasons
for the different therapy success rates at both campuses as well as confirmed
suspected side-effects associated with medical and surgical therapy. This
might enable future adjustments and improvements of the hsPDA therapy at both
centers of the Charité. Regarding the poor results after surgical closure this
is of particular importance. In future, the indication for surgical closure
should be evaluated more carefully for each VLBW infant.
en
dc.rights.uri
http://www.fu-berlin.de/sites/refubium/rechtliches/Nutzungsbedingungen
dc.subject
Ductus arteriosus
dc.subject.ddc
600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit
dc.title
Vergleich der Erfolgsrate der Ductustherapie bei Frühgeborenen <1500g an zwei
Perinatalzentren der Charité – Universitätsmedizin Berlin
dc.contributor.firstReferee
N.N.
dc.contributor.furtherReferee
N.N.
dc.date.accepted
2014-02-14
dc.identifier.urn
urn:nbn:de:kobv:188-fudissthesis000000095661-4
dc.title.translated
Comparison of the success rate of patent ductus arteriosus treatment in
neonates <1500g at two perinatal centers of the Charité – Universitaetsmedizin
Berlin
en
refubium.affiliation
Charité - Universitätsmedizin Berlin
de
refubium.mycore.fudocsId
FUDISS_thesis_000000095661
refubium.mycore.derivateId
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open access