Symptomkontrolle der Migräne nach einer Subarachnoidalblutung bzw. Trepanation?: mögliche Ursachen und Implikationen

Abstract

Einleitung: Trotz der epidemiologisch hohen Bedeutung der Migräne sind die aktuellen Therapieoptionen und die Vorstellung ihrer Ätiologie nicht befriedigend. Hinsichtlich der Ätiologie stehen sich insbesondere vaskuläre und neurogene Hypothesen gegenüber. Historisch wurde insbesondere die Rolle meningealer Gefäße, insbesondere auch der Ligatur der A. meningea media (AMM) als sowohl extra- wie auch intrakranial verlaufendem Gefäß, in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts diskutiert, wurde aber im Wesentlichen nicht weiterverfolgt zugunsten anderer Hypothesen. Es stellte sich daher die Überlegung Migräniker nachzuuntersuchen, die eine „akzidentelle“ Ausschaltung der AMM erlitten hatten, im Rahmen der Eröffnung der Dura mater bei frontotemporaler Trepanation. Als Zielgruppe wurden Migränepatienten mit einer Subarachnoidalblutung (SAB) gewählt. Da hierbei bei Nachweis eines Aneurysmas ein relevanter Anteil ohne Trepanation behandelt wird, konnte als weitere Überlegung die ausschließlichen Auswirkungen einer SAB auf die Migräne geprüft werden. Auf dieser Basis wurde eine Untersuchung an Migränikern mit stattgehabter SAB geplant, um die Entwicklung der Migräne nach SAB nach Ausschaltung der AMM (bei Trepanation zwecks Clipping) und ohne Trepanation (mit Coiling des Aneurysmas) zu erforschen. Methodik: An einem großen deutschen neurologischen Rehabilitationszentrum wurden über einen Zeitraum von 6 Jahren 22 Probanden mit gesicherter und anhaltender Migräne und SAB in der aktuellen Anamnese identifiziert, 18 davon konnten für eine fragebogengestützte prospektive Beobachtungsstudie über einen Zeitraum von 17-85 Monaten gewonnen werden. Ein kurzer Telefonkontakt erfolgte nach 12-14 Monaten, eine abschließende Nachbefragung erfolgte nach einem möglichst langen Nachbeobachtungszeitraum zum vorläufigen Endpunkt der Studie. Bei Einverständnis wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit Time-of-Flight Angiographie (TOF-MRA) zur MR-angiographischen Darstellung der AMM ergänzt. Ergebnisse: Die Mehrzahl der Migräniker (n=14 von 18) gaben nach SAB keine Migränebeschwerden an. Die Attackenfrequenz im prä-post-Vergleich (Wilcoxon Matched Pairs Test) war signifikant (p < .001) vermindert. Im Trend zeigte sich eine Korrelation der Migränefreiheit mit stattgehabter Trepanation und klinischem Schweregrad nach Hunt & Hess. Marginal signifikant zeigte sich das Auftreten anderer Kopfschmerzarten wie Narben- oder Spannungskopfschmerz. Für die Darstellbarkeit der AMM in der MRA zeigten sich keine signifikanten Zusammenhänge mit der Migränefreiheit. Schlussfolgerung: Sowohl Probanden mit Clipping nach Trepanation, als auch mit Coiling (ohne Trepanation) erschienen nach der SAB in Bezug auf die Migränebeschwerden profitiert zu haben. Die Ursachen hierfür sollten weiter erforscht werden, um daraus mögliche Therapieoptionen ableiten zu können.

Background: Despite of migraine’s high epidemiological importance both current therapeutic options and etiological causations are dissatisfying. Regarding etiology there are confronting vascular und neurogenic hypotheses. Especially the role of meningeal vessels was historically discussed in the 1930's of the 20th century, in specific the ligation of the middle meningeal artery (MMA), as an extra- as well as intracranial running vessel, although those theories were not further followed up in favor of other hypotheses. A review of migraineurs, who “accidentally” suffered an elimination of the MMA, e.g. through surgical opening of the dura mater in the course of frontotemporal trepanation, was therefore concluded. Migraine patients with a history of subarachnoid hemorrhage (SAH) were selected as a target group. As a relevant subgroup of cerebral aneurysm patients was treated without trepanation, another consideration was the impact of the SAH on migraine exclusively. On this basis, investigations of migraineurs with a history of SAH were planned to study the development of migraine after an SAH with elimination of the MMA (via trepanation in order to perform clipping) and without trepanation (in case of aneurysm coiling). Methods: 22 subjects with a secured and lasting diagnosis of migraine and an SAH in their history were identified over the course of 6 years at a large German neurologic rehabilitation center. 18 of them consented to a questionnaire-based prospective observational study over a period of 17-85 months. A short telephone contact was carried out after 12-14 months, a final follow-up after an observational period as long as possible as a provisional endpoint of the study. If agreed, a magnetic resonance tomography (MRI) was performed with a time-of-flight angiography (TOF-MRA) to supplement an MR-angiographic view of the MMA. Results: The majority of migraine sufferers (n=14 of 18) after an SAH denied any further migraine symptoms. The frequency of attacks in pre-post-comparison (Wilcoxon Matched Pairs Test) had significantly (p < .001) decreased. Trends were pointing at correlations of migraine relief to trephination and clinical severity grade according to Hunt & Hess. Marginally significant was the incidence of other headaches such as scar tissue or tension headaches. There was no significant correlation between MMA presentation in an MRA and migraine relief. Conclusion: Both subjects with trepanation in the course of clipping, as well as coiling (without trepanation) appeared to have benefited after an SAH in view of migraine complaints. Causations should be studied further to deduce possible therapeutic options.