PCa presents the most common cancer in men of the western world. In the past two decades, the diagnostics of PCa was defined by the PSA test and the TRUS guided systematic prostate biopsy. The primary TRUS guided biopsy reveals PCa in only about half the men. Men with a negative biopsy and further elevated PSA levels often undergo subsequent TRUS guided biopsies with further declining PCa detection rates. Historically, imaging of the prostate with MRI played no role in the diagnostics of PCa, but recently the paradigm has started to shift. Visualizing the cancer suspicious lesions within the prostate on the mpMRI allowed for MRI/US fusion guided targeted biopsies rather than systematic sampling. The mpMRI and targeted biopsy therefore presented an option to improve on the standard of care. The first study therefore analyzed the cancer detection rates for men undergoing a MRI/US fusion guided targeted biopsy in combination with a 10-core systematic biopsy. The analysis included 310 men with a suspicious lesion according to PI-RADS. The detection rate of the whole cohort was 51% and 62% of cancers were GS ≥ 7. In patients undergoing a primary biopsy cancer was detected in 75% and a GS ≥ 7 was diagnosed in 75% of the cases. In the repeat biopsy setting, the detection of PCa ranged from 44% for men with ≥ 3 negative to 54% for men with one negative systematic biopsy. The PI-RADS score of the target lesion was a significant predictor for GS ≥ 7 detection. We concluded that the combination of targeted biopsies with a systematic biopsy seem to advance the performance of the standard biopsy regimen. Furthermore, we established a need to evaluate the impact of the PI-RADS score on targeted biopsies. The second publication focused on correlating each single PI-RADS score with the cancers detected by of MRI/US fusion biopsy. The PI-RADS classification for the standardized reporting of mpMRI was published in 2012. Data on the actual value of the PI- RADS score at the time our study was scarce and with 408 included men, our study presented the largest PI-RADS based analysis. In 56% of men PCa was found and the detection rates regarding the number of previous prostate biopsy were further improved compared to the first analysis. Further, the analysis showed again that the detection of significant PCa stayed constant independent of the number of prior biopsies (76-79%). Whereas men with PI-RADS 3 lesions had cancer in 26% of cases, men with PI-RADS 5 lesions were diagnosed with PCa in 89%. The study showed the strong correlation of the PI-RADS score to the detection of clinically relevant PCa. Nonetheless, we also recommend combining targeted biopsies with systematic biopsies for increased diagnostic accuracy. The data of the cancers missed by targeted biopsy and detected by the systematic biopsy raised the question of the underlying reasons. The retrospective analysis included 61 men in which a blinded re-evaluation of each PI-RADS score was performed. This was followed by an unblinded correlation of the mpMRI targets and the biopsy outcome and documentation of the reasons targeted biopsy failure. In 50% of the 90 evaluated lesions the re-reading lead to a downgrading of the initial PI-RADS score, which would have not indicated a targeted biopsy. In 40% of the lesions, the site of the cancer detected by systematic biopsy could clearly be linked to the suspicious mpMRI lesion, indicating a miss of the targeted biopsy. Interestingly, these lesions were mostly PI-RADS 4 or 5 and had a GS ≥ 7. The implications of the analysis was that adding the systematic biopsy will compensate for targeting errors and that “false high” mpMRI readings will affect the targeted biopsy outcome. The analysis of the targeted biopsy failures lead to the question if an additional image fusion in the sagittal plane would yield a diagnostic benefit. Of the 251 men included into the analysis, 89 men had an additional biopsy taken in sagittal image registration without increasing the total number of targeted biopsies. The analysis showed a significant correlation of the sagittal image fusion with a positive targeted biopsy result. The rate of significant PCa overlooked by the targeted biopsy was reduced by 8% by the supplemental sagittal image fusion and in nine men (10%), PCa was solely diagnosed on the sagittal targeted biopsy. Extending the standard MRI/US fusion protocol by a sagittal image fusion and sagittal targeted biopsy may improve the accuracy of a sensor-based MRI/US fusion guided targeted biopsy. Most published studies are based on the combination of targeted and systematic biopsies. The limitations of the targeted biopsy alone may be overcome by identifying the suitable patient rather than choosing a “one fits all” approach. We therefore retrospectively analyzed possible predictors for an equivalent or even superior outcome of a sole targeted biopsy compared to the systematic biopsy in regard to the PCa risk group. The analysis revealed that the lesion size >12mm, suspicious digital rectal examination and free/total PSA ratio were possible predictors for a sole targeted biopsy approach. Choosing the lesion size (137 men) as an entry test for a targeted only biopsy would have saved 1370 systematic biopsy cores, missing 11 low risk and two high risk PCa. Combining the lesion size with the total/free PSA ratio (70 men) would have reduced the biopsy burden by 700 cores, overlooking two high- risk PCa and underestimating the risk group in three men. Our data may be helpful in guiding patients inquiring the option of a targeted-only biopsy. The mpMRI of the prostate and targeted biopsies have heavily changed the current approach of PCa diagnostics, but there is remaining room for improvement. Combining the mpMRI with biological markers, implementing positron emission tomography (PET)/MRI or developing MRI radionomics for increased data extraction, may further enhance the diagnostic accuracy and improve patient care.
Das Prostatakarzinom stellt das häufigste Karzinom des Mannes in der westlichen Welt dar. In den letzten zwei Dekaden, wurde die Diagnose des PCa durch den PSA-Test und eine TRUS gestützte systematische Biopsie definiert. Die primäre TRUS Biopsie ergab lediglich bei der Hälfte der Männer ein PCa. Männer mit negativer Biopsie und weiterhin erhöhten PSA-Werten, werden häufig weiteren TRUS Biopsie unterzogen, mit einer weiteren Abnahme der Karzinomdetektion. Bisher spielte die Bildgebung mittels MRT in der Diagnose des PCa keine wesentliche Rolle, jedoch begann dieses Paradigma sich in letzter Zeit zu wandeln. Die Visualisierung der karzinomsuspekten Läsion innerhalb der Prostata ermöglichte eine gezielte MRT/US fusionierte Biopsie anstatt einer systematischen Biopsie. Das MRT und die Zielbiopsie stellte so eine Option für eine Verbesserung der Behandlungsqualität dar. Die erste Studie untersuchte folgend die Karzinomdetektion bei Männern, die eine MRT/US Fusionsbiopsie in Kombination mit einer 10-fach systematischen Biopsie erhielten. Die Analyse umfasste 301 Männer mit nach PI-RADS klassifizierten suspekten Läsionen. Die Detektionsrate der Gesamtgruppe lag bei 51% und 62% der Tumore hatten einen GS ≥ 7. Patienten mit einer Primärbiopsie hatten ein Karzinom in 75% der Fälle und einen GS ≥ 7 in 75%. Bei der Wiederholungsbiopsie lag die Detektion zwischen 44% bei Männern mit ≥ 3 negativen bis zu 54% bei Männern mit nur einer vorherigen negativen Biopsie. Der PI-RADS Score der Zielläsion war ein signifikanter Prädiktor für die Detektion eines GS ≥ 7 Karzinoms. Wir schlussfolgerten, dass eine Kombination einer Zielbiopsie mit einer systematischen Biopsie einen Vorteil gegenüber des Standardvorgehens darzustellen scheint. Zudem stellten wir die Notwendigkeit her, den Einfluss des PI-RADS Score auf die Zielbiopsie weiter zu untersuchen. Die zweite Publikation fokussierte auf die Korrelation des einzelnen PI-RADS Score mit der Tumordetektion in der MRT/US Fusionsbiopsie. Die PI-RADS Klassifikation für den Befundungsstandard für das mpMRT wurde 2012 erstmalig publiziert. Daten zum Stellenwert des PI-RADS Score waren zum Zeitpunkt unserer Studie rar, so dass unsere Studie mit 408 Männern, die größte PI-RADS basierte Analyse darstellte. In 56% der Männer wurde ein PCa diagnostiziert und die Karzinomrate konnte in Bezug auf die Anzahl der vorherigen negativen Biopsie im Vergleich zur ersten Analyse weiter verbessert werden. Zudem zeigte die Analyse erneut, dass die Rate an signifikanten Karzinomen unabhängig von den vorhergegangen Biopsien konstant blieb Further (76-79%). Wohingegen Männer mit einer PI-RADS 3 Läsion in 26% der Fälle ein Karzinom aufwiesen wurden Männer mit PI-RADS 5 Läsion in 89% der Fälle mit einem Karzinom diagnostiziert. Die Studie zeigte eine deutliche Korrelation zwischen dem PI- RADS und der Detektion eines klinisch signifikanten PCa. Nichtsdestotrotz befürworteten wir für eine verbesserte Genauigkeit, die Zielbiopsie mit einer systematischen Biopsie zu kombinieren. Die Daten bezüglich der durch die Zielbiopsien übersehenen Karzinome brachte die Frage der möglichen Ursachen auf. Die retrospektive Analyse beinhaltete 61 Fälle, bei denen eine verblindete Re-Evaluation des PI-RADS Score erfolgte. Gefolgt wurde dies von einer ungeblindeten Korrelation der Läsionen im mpMRT und des Biopsie Ergebnisses sowie die Dokumentation der zugrundeliegenden Ursache. In 50% der 90 analysierten Läsionen zeigte sich in der Re-Evaluation ein Downgrading des PI-RADS Score, welche initial keine Biopsie veranlasst hätte. In 40% der Läsionen konnte die Lokalisation des Karzinoms in der systematischen Biopsie eindeutig mit der Lokalisation im mpMRT korreliert werden und zeigte somit ein Verfehlen der Zielbiopsie auf. Interessanterweise, handelte es hierbei vor allem um PI-RADS 4 oder 5 Läsionen mit einem GS ≥ 7. Die Folgerung der Analyse war, dass eine zusätzliche systematische Biopsie im Rahmen der Zielbiopsie ein Versagen diese zu kompensieren vermag und dass initiale „falsch hohe“ PI-RADS Bewertung das Ergebnis der Zielbiopsie beeinflussen. Die Analyse des Versagens der Zielbiopsie führte zu der Frage ob eine zusätzliche Bildfusion in der Sagittalebene eine diagnostische Verbesserung ermögliche könnte. Von den 251 eingeschlossenen Männern, erhielten 89 Männer eine zusätzliche Zielbiopsien nach einer Bildregistrierung in der Sagittaleben ohne die Anzahl der Zielbiopsie zu erhöhen. Die Analyse ergab eine signifikante Korrelation zwischen der sagittalen Bildfusion und den positiven Biopsie Ergebnis. Die Rate an signifikanten Karzinomen, welche von der Zielbiopsie übersehen worden wären, konnte durch die zusätzliche sagittale Zielbiopsie um 8% gesenkt werden. In neun Fällen (10%) wurde die Diagnose alleinig durch die sagittale Fusionsbiopsie gestellt. Eine Erweiterung der Standard MRT/US Fusionsbiopsie durch eine sagittale Bildfusion und sagittale Zielbiopsie könnte die Genauigkeit der sensor-basierten MRT/US fusionierten Zielbiopsie weiter verbessern. Die meisten publizierten Arbeiten basieren auf der Kombination einer Zielbiopsie mit einer systematischen Biopsie. Die Limitation einer alleinigen Zielbiopsie könnte durch eine geeignete Selektion der Patienten überwunden werden. Deshalb analysierten wir retrospektiv mögliche Prädiktoren für eine Äquivalenz oder Überlegenheit einer alleinigen Zielbiopsie im Vergleich zu einer systematischen Biopsie in Bezug auf die Karzinom Risiko- Einteilung. Die Analyse ergab, dass Läsionsgröße von >12mm, eine auffällige digital rektale Untersuchung sowie die PSA Ratio mögliche Prädiktoren für einen alleinigen Zielbiopsie-Ansatz darstellten. Im Falle der Läsionsgröße (137 Männer) als Entscheidung für eine alleinige Zielbiopsie, hätten 1370 systematische Biopsie Zylinder gespart werden können. Insgesamt wären 11 low risk und zwei high risk PCa übersehen worden. Die Kombination der Läsionsgröße und der PSA Ratio (70 Männer) hätte die Biopsielast der Patienten um 700 Zylinder gesenkt und wären lediglich zwei high-risk PCa übersehen und die Risikogruppe bei drei Männern unterschätzt worden. Unsere Daten könnten in der Beratung der Patienten in Bezug auf eine alleinige Zielbiopsie nützlich sein. Das mpMRT der Prostata und die Zielbiopsie haben die aktuelle diagnostische Herangehensweise an das Prostatakarzinom deutlich verändert. Trotzdem besteht die Notwendigkeit weiterer Verbesserungen. Die Kombination der mpMRT mit Biomarkern, der Einsatz der Positron Emission Tomographie (PET)/MRT oder die Entwicklung von MRT Radionomics für eine optimierte Datenextraktion könnten die diagnostische Genauigkeit und damit auch die Patientenversorgung verbessern.