dc.description.abstract
Background and objectives: Ovarian cancer (OC) is the main cause of mortality
related to gynaecologic cancer worldwide. Surgical cytoreduction is the
cornerstone of current treatment in patients with advanced primary disease. In
contrast, the value of surgery in recurrent ovarian cancer (ROC) remains
unclear. In the present study, we evaluate the role of postoperative tumor
residual and tumor reduction in primary and recurrent ovarian cancer with
survival as primary goal. Methods: All consecutive patients with primary or
first relapsed OC who underwent tumor-debulking surgery at our institution
were systematically analyzed with the help of an intraoperative documentation
tool. We evaluated the tumor characteristics as well as the operative and
clinical outcomes. Then we performed univariate and multivariate analyses to
identify independent predictors for mortality and disease progression as well
as predictors for complete tumor resection in both situations. Results: A
total of 446 operations performed between 09/2000 and 04/2006 were included in
the analysis (269 on patients with primary OC and 177 on patients with ROC).
The median age at first diagnosis for the primary situation was 59 years.
71.7% of patients had tumor FIGO stage III-IV. Overall, 64.7% of patients were
operated to be macroscopically tumor-free, 21.5% had residual disease ≤ 1cm,
and 13.8% had >1 cm intra abdominal residual disease. In 26.0%, 4/5 of the
tumor was removed, in 7.5 % less than 4/5 of the tumour was removed and 1.9%
were considered to have unresectable disease. The postoperative morbidity rate
was 28.5%, while the perioperative mortality rate was 3.0%. 75.5% of patients
received adjuvant paclitaxel/carboplatin therapy. The median follow-up time
was 18.4 months (range 0.1-74.5 months). In multivariate analysis, no tumor
resection (HR 10.6), 4/5 tumor reduction (HR 5.4) and other tumor histology
than serous (HR 2.7) were the most significant factors for mortality. The
postoperative median survival (OS) could not be calculated and the median
progression-free survival (PFS) was 13.0 months (range 0.1-72.9 months).
Median OS was 32.2 months (95%CI 24.2-40.1), 15.5 months (95%CI 0.1-33.6) and
2.6 months (95 %CI 0.1-10.6) for patients with 4/5 tumor resection, less than
4/5 tumor resection and no tumor resection, respectively (p-value=0.002). For
patients left with tumor residual of any size, OS was 27.1 months (95%CI
15.2-38.9). Threshold analysis illustrated a point between 0.5 and 1cm tumor
residual where the survival KM graph diverges. Variables such as age (>60
years) (OR=0,36; 95%CI 0,2-0,94), small bowel metastasis (OR=0,27; 95% CI
0,17-0,64), tumor spread in the upper abdomen (OR=0,34; 95% CI 0,14-0,81) and
systematic lymphadenectomy (OR 6.4 CI 95% 2.5-16.2) were identified as
significant predictive factors for complete tumor reduction in primary OC. In
ROC, 67.8% of patients were platinum-sensitive and 28.2% platinum-resistant.
In 44.6%, a complete tumor resection was achieved; in another 26.0%
postoperative tumor residuals were <1 cm. In 31.6%, 4/5 of the tumour was
removed. The postoperative morbidity rate was 37.2% while the perioperative
mortality rate was 8.2%. The median follow-up was 10.8 months (range 0.0-65.0
months). Median PFS was 8.4 months (range 0.0-55 months). In multivariate
analysis, ascites (≥500ml HR 4.7 and <500 ml. HR 2.8 compared with no
ascites), no tumor reduction (HR 4.7 compared with macroscopic tumor-free),
tumor residual <1cm (HR 0.3 compared with tumor residual >1cm) and platinum-
resistance (HR 2.7) were independent predictors for OS. Median OS for patients
with complete tumor resection was 60.6 months (95%CI 21.3-99.8). Among
patients with a tumor residual of any size, median OS was 29.5 (21.6-37.3) and
8.7 (4.1-13.2) for patients with residual of <1cm and ≥1cm, respectively (p
value <0.001). Variables such as ascites less than 500ml (OR=0.3; 95% CI
0.1-0.8 p<0.05), small bowel metastasis (OR=0.22; 95% CI 0.07-0.71 p<0.05),
tumor spread in the upper abdomen (OR 0.33 CI 95% 0.1-0.9 p <0.05), serous
tumor histology (OR 5.8 95% CI 1.2-28.1 p<0.05) and platinum-sensitivity
(platinum-resistance OR 0.1 95% CI 0.06-0.5 p< 0.01) were identified as
significant predictive factors for complete tumor reduction. Age was not
significant. Conclusion: Complete debulking to achieve no visible tumor
residual must be considered the ultimate goal of primary ovarian cancer
surgery. In patients with any residual tumor, improved survival was achieved
by ascending tumor reduction percentages. Tumor residual ≤1cm (“optimal”
cytoreduction) may not represent the best survival prognosis, but the
threshold between a good and a poor survival prognosis. Procedures which have
been described in recent years for primary cytoreduction may be also be
applicable to secondary surgery. Complete tumor resection should also be the
aim of ROC surgery, as it is associated with a prolonged survival. However,
not only complete tumor resection but also “optimal” cytoreduction to tumor
residuals of <1cm seem to contribute to a prognostic benefit. Therefore,
operative efforts should be carried out fully in order to obtain maximum tumor
resection, always considering the associated morbidity of course.
de
dc.description.abstract
Hindergrund und Ziele: Das Ovarialkarzinom ist weltweit die fuhrende Ursache
der Mortalitat gynakologischer Malignome. Die chirurgische Zytoreduktion ist
der Eckpfeiler in der heutigen Behandlung von Patienten in fortgeschrittenem
Stadium des primaren Ovarialkarzinoms. Im Gegensatz hierzu ist der Stellenwert
der chirurgischen Therapie bei rezidiviertem Ovarialkarzinom unklar. In der
vorliegenden Untersuchung untersuchen wir die Rolle des postoperativen
Tumorrests sowie der Tumorreduktion bei primarem und rezidiviertem
Ovarialkarzinom, hierbei gilt als primarer Endpunkt das Uberleben. Methoden:
Samtliche Patienten mit Primar- oder Erstrezidiv-Ovarialkarzinom, die in
unserer Klinik einer Tumor-Debulking-Operation unterzogen wurden, wurden
systematisch auf der Basis eines intraoperativen Dokumentations-Verfahrens
untersucht. Hierbei wurden Tumorcharakteristik, Muster der Tumor-
Disseminierung und operatives und klinisches Outcome untersucht. Uni- und
multivariate Analysen wurden duchgefuhrt, um unabhangige Pradiktivfaktoren fur
Mortalitat und Progression sowie Pradiktoren einer kompletten Tumor-Resektion
in beiden klinischen Situationen zu identifizieren. Ergebnisse: Zwischen
09/2000 und 04/2006 wurden insgesamt 446 Operationen in die Analyse
eingeschlossen, 269 davon in Patienten mit primaerem Ovarialkarzinom und 177
in Rezidivsituation. Bei primaerem Ovarialkarzinom lag der Altersmedian bei 59
Jahren. 71,7% der Patienten hatten Tumorstadium FIGO III-IV. Insgesamt konnten
64,7% der Patienten makroskopisch tumorfrei operiert werden, 21,5% hatten
einen Tumorrest <= 1 cm und 13,8% wiesen einen >1 cm intraabdominalen
Tumorrest auf. In 26% wurden 4/5, in 7,5% weniger als 4/5 des Tumors entfernt
und in 1,9% war der Tumor nicht resektabel. Die postoperative Morbiditat lag
bei 28,5% und die perioperative Mortalitat bei 3%. 75,5% erhielten eine
adjuvante Paclitaxel/Carboplatin- Therapie. Die mediane Nachbeobachtungszeit
lag bei 18,4 Monaten (0,1-74,5 Monate). In der multivariaten Analyse zeigten
sich als Faktoren mit hochster Signifikanz fur erhohte Mortalitat: keine
Tumorresektion (Hazard-Ratio (HR) 10,6), 4/5 Tumor-Reduktion (HR 5,4) und
nicht-serose Tumor- Histologie (HR 2,7). Das postoperative mediane Uberleben
konnte nicht berechnet werden und das mediane progressionsfreie Intervall
(PFS) lag bei 13 Monaten (0,1- 72,9 Monate). Das mediane Gesamtuberleben lag
bei 32,2 Monaten (95% KI 24,2- 40,1),15,5 Monaten (95% KI 0,1- 33,6) und 2,6
Monaten (95% KI 0,1- 10,6 ) fur Patienten mit 4/5 Tumorresektion, weniger als
4/5 Tumorresektion und Patienten ohne erzielte Tumorresektion (p-Wert= 0,002).
Fur Patienten mit Residualtumor jedweder Grose lag das Gesamtuberleben bei
27,1 Monaten (95% KI 15,2-38,9). Eine Schwellenwert- Analyse zeigte fur einen
Wert zwischen 0,5cm und 1cm Tumorrest einen Unterschied in der Kaplan-Meier-
Uberlebenskurve. Variablen wie Alter (> 60 Jahre) (Odds Ratio (OR)= 0,36; 95%
KI 0,2-0,94), Dunndarmmetastasierung (OR=0,27; 95% KI 0,17-0,64),
Tumorausbreitung im oberen Abdomen (OR= 0,34; 95% KI 0,14- 0,81) und
systematische Lymphadenektomie (OR 6,4; 95% KI 2,5- 16,2) wurden als
signifikante Pradiktivfaktoren einer kompletten Tumorentfernung im primarem
Ovarialkarzinom identifiziert. Beim rezidivierten Ovarialkarzinom zeigten sich
67,8% der Patienten Platin- sensibel und 28,2% Platin- resistent. In 44,6%
konnte eine komplette Tumor-Resektion erreicht werden; in weiteren 26% war der
postoperative Tumorrest < 1cm. In 31,6% konnten 4/5 des Tumors entfernt
werden. Die postoperative Morbiditat lag bei 37,2%, die perioperative
Mortalitat bei 8,2%. Die mediane Nachbeobachtungsdauer waren 10,8 Monate (0,0-
65 Monate). Das mediane PFS lag bei 8,4 Monaten (0- 55 Monate). In der
multivariaten Analyse waren unabhangige Faktoren des Gesamtuberlebens: Aszites
(.500ml HR 4,7 und <500ml HR 2,8 verglichen mit keinem Aszites), nicht
erreichte Tumorreduktion (HR 4,7 verglichen mit makroskopischer
Tumorfreiheit), Tumorrest < 1cm (HR 0,3 verglichen mit Tumorrest >1cm) und
Platin-Resistenz (HR 2,7). Das mediane Gesamtuberleben von Patienten mit
kompletter Tumorresektion lag bei 60,6 Monaten (95% KI 21,3- 99,8). Fur
Patienten mit Tumorrest jedweder Grose lag das mediane Gesamtuberleben bei
29,5 (21,6- 37,3) Monaten fur Tumorrest < 1cm und bei 8,7 (4,1- 13,2) Monaten
fur Tumorrest . 1cm (p-Wert < 0,001). Variablen wie Aszitesmenge <500ml
(OR=0,3; 95% KI 0,1-0,8; p<0,05), Dunndarmmetastasierung (OR=0,22; 95% KI
0,07-0,71), Tumorausbreitung im oberen Abdomen (OR 0,33 KI95% 0,1-0,9;
p<0,005), serose Tumorhistologie (OR 5,8; 95%KI 1,2.-28,1) und Platin-
Sensibilitat (Platin-Resistenz OR 0,1 95%KI 0,06-0,5; p<0,01) konnten als
signifikante Pradiktivfaktoren einer kompletten Tumorreduktion identifiziert
werden. Alter war nicht signifikant. Schlussfolderung: Das komplette
"Debulking" mit Erreichen eines makroskopisch nicht sichtbaren Tumorrestes
muss als absolutes Ziel in der Operation des primaren Ovarialkarzinoms
angesehen werden. In Patienten mit Tumorrest jedweder Grösse wurde eine
Verlangerung des Uberlebens in Korrelation mit erhohten Prozentzahlen der
Tumorreduktion erzielt. Ein Tumorrest <=1cm ("optimale" Zytoreduktion)
bedeutet nicht die beste Prognose, sicher aber einen Schwellenwert zwischen
guter und schlechter Uberlebens-Prognose. Traditionell fur die primare
Zytoreduktion beschriebene (operative) Verfahren konnen ebenso in Situationen
einer sekundaren Operation angewandt werden. Eine komplette Tumorresektion
sollte auch in der Chirurgie des rezidivierten Ovarialkarzinoms angestrebt
werden, da sie mit verlangertem Uberleben assoziiert ist. Nicht nur die
komplette Tumorresektion sondern ebenso eine "optimale" Zytoreduktion mit
Tumorresten < 1cm scheinen einen prognostischen Nutzen zu haben. Deshalb
sollte das operative Bemuhen immer auf die maximal erreichbare Tumorreduktion
abzielen, wobei die perioperative Morbiditat berucksichtigt werden muss.
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