Patienten mit refraktärer Sprue: eine retrospektive Analyse des Patientenguts am Universitätsklinikum Benjamin Franklin im Verlaufszeitraum von 1993 bis 2005 hinsichtlich der Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Prognose

Abstract

Zusammenfassend konnte diese Arbeit zeigen, dass Patienten mit einer refraktärer Sprue Typ I eine sehr heterogene Entität darstellen und nur ca. 50% zuvor sicher unter einer Zöliakie litten. Sowohl Patienten mit refraktärer Sprue Typ I und refraktärer Sprue Typ II leiden parallel an einer großen Spannbreite begleitender Autoimmun- und thrombembolischer Erkrankungen. Vergleicht man die Sterblichkeit und deren Ursache zwischen beiden Gruppen der refraktären Sprue Typ I und II, lässt sich feststellen, dass Patienten, die der Gruppe der refraktären Sprue Typ II zugeordnet waren, mehr als doppelt so häufig, in der Regel im Rahmen einer Entwicklung eines Enteropathie-Typ T-Zell Lymphoms , verstarben. Betreffs der Überlebensdaten zeigte sich auch eine erhöhte Mortalität für Patienten mit refraktärer Sprue Typ I auf Grund infektiöser Komplikationen, während als Mortalitätsursache bei refraktärer Sprue Typ II die Entwicklung eines Enteropathie-Typ T-Zell Lymphoms ursächlich war. Daher sollte auch bei der refraktären Sprue Typ I eine konsequente Therapie der zugrunde liegenden Ursachen erfolgen, um den Allgemeinzustand und damit entsprechende Folgeerkrankungen wie z.B. lebensbedrohliche Infektionen zu verhindern. Erstmalig konnte ein vermehrtes Auftreten von thrombembolischen Komplikationen bei beiden refraktären Sprue -Entitäten gezeigt werden. Dies sollte insbesondere bei Immobilisation dieser Patienten bedacht und entsprechend eine konsequente prophylaktische Antikoagulation durchgeführt werden. Hier könnte ein Zusammenhang in einer erhöhten Entzündungsaktivität liegen, jedoch auch in einer evtl. verminderten Synthese von antithrombotischen Faktoren. Dies wäre jedoch Gegenstand weiterer Untersuchungen. Unsere retrospektiven Daten zeigen, dass Budesonid in ähnlicher Weise wie systemisch wirksame Steroide zu einer Verbesserung der Klinik bei weitgehend fehlenden Steroidnebenwirkungen führt. Budesonid, als geringer belastende Therapie, könnte auch hilfreich bei refraktärer Sprue Typ II sein, besonders bei Patienten mit langsameren Erkrankungsprogress und bei Patienten mit Kontraindikationen für andere, aggressivere Therapieformen. Zukünftige Therapiestrategien könnten in der Entwicklung gezielter Antikörper- Therapien wie z.B. Anti-Interleukin 15 Antikörpern liegen. Für Interleukin 15 wird ein wesentlicher pathophysiologischer Mechanismus im Rahmen der refraktären Zöliakie Typ II in der Entwicklung zum Enteropathie-Typ T-Zell Lymphom angenommen (65).

In summary, we could demonstrate with this work that patients with refractory sprue type I constitute a very heterogenous entity and among this population only 50% of the patients suffer from coeliac disease before. As well as patients with refractory sprue type I and refractory sprue type II patients suffer parallel in a wide range of accompanying autoimmun- and thrombembolic disease. In comparrison of both entities concerning the mortality and its reasons patients with refractory sprue type II died more than twice as often because of developing an enteropathy-type T-cell lymphoma. While the mortality reason in patients with refractory sprue type I is almost exclusively conditioned by infectious complications. Thus, patients with refractory sprue type I should be treated with a consistent therapy of underlying reason to avoid life-threatening infections. For the first time, we could show an increased incidence of thrombembolic complications in both entities of refractory sprue. Especially, while patients are immobile it should be considered that a consistent and prophylactic anticoagulation therapy should be conducted, which might be a link to the increased inflammatory activity, but it has also to be considered a decreased synthesis of antithrombotic factors. Futher, our retrospective datas have shown that budesonide is similarly effective as systemic steroids and lead to a clinical improvement, whereas the typical steroid side effects are missing. For that reason, budesonide as less incriminating therapy could be helpful in patients with refractory sprue type II, especially when they show a slow disease progress and in patients with contraindications for other, more aggressive therapies. Prospective therapeutic strategies could lead to targeted antibodies against Interleukin 15 e.g. anti-interleukin 15 antibodies. It is believed that interlereukin 15 is responsible for one of the most essential mechanisms in switching from refractory coeliac disease type II into enteropathy-type T-cell lymphoma (65).