Bolus und kontinuierliche Hydrokortison-Therapie im septischen Schock: Auswirkung auf Blutzucker und Metabolismus in Muskulatur und Fettgewebe

Abstract

Schwere Sepsis, septischer Schock und konsekutives Multiorganversagen stellen als lebensbedrohliche Krankheitsbilder nach wie vor eine große Herausforderung in der intensivmedizinischen Behandlung dar. Angesichts der zunehmenden Inzidenz bei nach wie vor hoher Letalität wird weiterhin intensiv an der Entwicklung neuer Therapiekonzepte, beziehungsweise an der Weiterentwicklung und Verbesserung bewährter Behandlungsabläufe gearbeitet. Ein häufiges Problem bei kritisch kranken Patienten ist die aufgrund der veränderten Stoffwechselsituation auftretende Stress-Hyperglykämie gepaart mit einer peripheren Insulinresistenz. Hyperglykämie gilt nicht nur als Marker für die Schwere der Erkrankung, sondern ist auch mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ziel der vorliegenden prospektiven offenen Observationsstudie sollte es sein zu klären, ob durch die Applikationsform von Hydrokortison Einfluss auf die Entstehung von Hyperglykämien und Blutzuckerschwankungen genommen werden kann. Untersucht wurden 20 Patienten im septischem Schock, die alle bereits vor Studieneinschluss als adjunktive Therapie niedrig dosiertes Hydrokortison in einer Dosierung von 200 mg/d kontinuierlich mit einer Perfusorlaufrate von 2 ml/h erhalten hatten. Nach Erreichen eines stabilen Ausgangszustands in Bezug auf die Blutzuckereinstellung und Insulingabe wurde den Patienten einmalig ein Bolus von 50 mg Hydrokortison verabreicht. Während des sich anschließenden Intervalls von sechs Stunden wurden die Blutzuckerwerte stündlich kontrolliert. Sowohl die Insulingaben, als auch die Ernährung blieben unverändert. Vor der Intervention wurden zusätzlich zehn von den Patienten Mikrodialysekatheter jeweils intramuskulär und subkutan gelegt, um Rückschlüsse auf den sich verändernden Glukosestoffwechsel im Gewebe ziehen zu können. Ausgehend von einer Baseline von 126 mg/dl stiegen die Blutzuckerwerte in den sechs Stunden nach der Bolusgabe von 50 mg Hydrokortison signifikant an, mit einem Maximum von 144 mg/dl nach drei Stunden. Mit dem Wiedereinsetzen der kontinuierlichen Gabe normalisierten sich auch die Blutzuckerwerte und kehrten zu den Ausgangswerten der Baseline zurück. Auf Gewebeebene ließ sich nur in der Muskulatur ein signifikanter Anstieg der Glukosewerte verzeichnen, ohne dass jedoch, gemessen an der Laktat /Pyruvat-Ratio, die vermehrt anfallende Glukose in die Zelle aufgenommen und verstoffwechselt wurde. Dies spricht für eine ausgeprägte periphere Insulinresistenz der Muskulatur unserer Studienpopulation. In Bezug auf die Blutglukosevariabilität, die in mehreren Arbeiten einen signifikanten unabhängigen Prädiktor der Intensiv- und Krankenhausmortalität darstellt, lassen sich in dieser Studie keine signifikanten Unterschiede vor und nach der Bolusgabe feststellen. In jüngster Zeit wurden aufgrund der aktuellen Publikationen die normoglykämische Blutzuckeinstellung mittels intensivierter Insulintherapie und die Therapie mit niedrigdosiertem Hydrokortison bei Patienten mit schwerer Sepsis erneut kontrovers diskutiert, was letztlich zu einer Änderung der Leitlinien zur Behandlung der Sepsis führte. Nach wie vor wird aber im therapierefraktären septischen Schock eine mögliche Indikation für die Gabe von niedrig dosiertem Hydrokortison gesehen. Da gezeigt werden konnte, dass schon eine einmalige Bolusgabe von 50 mg Hydrokortison zu einem Anstieg der Blutglukosekonzentration führt, ist zur Erleichterung der Blutzuckereinstellung die kontinuierliche Gabe vorzuziehen.

Severe sepsis, septic shock and consecutive multiorgan failure as life- threatening medical conditions remain a major challenge in intensive care medicine. Given the increasing incidence of still high lethality, there is intensive research on the development of new therapeutic approaches, or to the development and improvement of established treatment procedures. A common problem in critically ill patients, which occurs due to the altered metabolic situation stress hyperglycemia is paired with peripheral insulin resistance. Hyperglycemia is not only a marker for the severity of the disease, but is also associated with increased mortality. The aim of this prospective, open observational study should be to determine whether the application form of hydrocortisone can be influenced on the development of hyperglycemia and blood sugar fluctuations. The study examined 20 patients in septic shock who had all before enrollment low-dose hydrocortisone used as adjunctive therapy in a dosage of 200 mg / d continuously obtained with a continous rate of 2 ml / h. After a stable baseline condition in terms of blood glucose control and insulintherapie, the patients got once a bolus of 50 mg of hydrocortisone. During the subsequent interval of six hours, the blood glucose levels were monitored hourly. Both the insulin doses, as well as the diet were unchanged. Before the intervention ten of the patients got a microdialysis catheter placed intramuscularly and subcutaneously, to investigate changes of glucose metabolism in the tissue. Starting from a baseline of 126 mg / dl blood glucose levels increased significantly in the six hours after the bolus dose of 50 mg hydrocortisone, with a maximum of 144 mg / dl after three hours. With the resumption of continuous appliance the blood sugar levels normalizes and went back to the initial values of the baseline. In the tissues a significant increase in glucose levels could only be recorded in the muscle. However the increasingly glucose, considering the stable lactate / pyruvate ratio, was not absorbed into the cell and metabolized. This favors a marked peripheral insulin resistance of the muscles of our study population. In relation to the blood glucose variability, which in several works is a significant independent predictor of ICU and hospital mortality, there is no significant differences before and after the bolus in this study. Recently due to the current publication normoglycemic blood sugar adjustment using intensive insulin therapy and treatment with low-dose hydrocortisone in patients with severe sepsis was again discussed controversially, which ultimately led to a change in the guidelines for the treatment of sepsis. As before, it is seen in refractory septic shock, a potential indication for the low-dose hydrocortisone. Since it was shown that even a single bolus dose of 50 mg hydrocortisone leads to an increase in blood glucose concentration, to facilitate blood glucose control, the continuous administration is preferable.