Stellenwert und Kosten der D-Dimerwertbestimmung bei Patienten mit Verdacht auf ein thrombembolisches Ereignis in einer interdisziplinären Rettungsstelle: eine retrospektive Analyse

Abstract

Die Becken- und Beinvenenthrombose sowie die Lungenarterienembolie sind klinisch nicht immer eindeutig zu diagnostizierende Erkrankungen, die mit einer hohen Mortalität sowie Morbidität einhergehen. Vor allem in den ersten Stunden einer akuten Lungenarterienembolie ist die Sterblichkeit besonders hoch. Daher sind diese Aspekte im Bereich einer Rettungsstelle/Notaufnahme von großer Bedeutung. Für die Ersteinschätzung, ob eine Thrombose bzw. eine Embolie vorliegt oder nicht, hat sich die Bestimmung der D-Dimere als sehr hilfreich erwiesen. Allerdings entstehen Rettungsstellen hierdurch nicht unerhebliche Kosten. Neben den direkten Kosten des Tests, können grenzwertige Befunde auch erhebliche Folgekosten für eine weitere Diagnostik nach sich ziehen. Ziel dieser Arbeit war daher, sowohl die Spezifität bzw. Sensitivität des eingesetzten Tests als auch die entstehenden Kosten zu analysieren. In einer retrospektiven Untersuchung wurden über einen 3-monatigen Zeitraum ca. 3.400 Patienten, die sich in der internistischen Rettungsstelle des Campus Benjamin Franklin der Charité, Berlin vorstellten, erfasst. Alle Patienten, bei denen D-Dimere bestimmt worden waren bzw. der Verdacht auf ein thrombembolisches Ereignis differentialdiagnostisch bestand, wurden in die weitere Auswertung aufgenommen. Es wurden 507 Patienten identifiziert. Bei 30 Patienten (5,9 %) konnte ein thrombembolisches Ereignis bestätigt werden. Von diesen hatten 29 Patienten, entsprechend einer Sensitivität von 96,7%, einen erhöhten und lediglich einer einen normalen D-Dimerwert. Die Spezifität des verwendeten D-Dimertests (STA Liatest D-DI©) lag bei 62,1 %. Der positive bzw. negative prädiktive Wert lag im untersuchten Kollektiv bei 13,8 % bzw. bei 99,7 %. Die in dem untersuchten Kollektiv entstandenen Gesamtkosten (Testkosten und radiologische Diagnostik) lagen bei etwa € 23.000,-. 44 % der Kosten entstanden allein durch die D-Dimerwertbestimmung. Durch eine Verschiebung des „Cut-off“ Werts (oberer Grenzwert) des verwendeten D-Dimertests konnte eine (theoretische) Verbesserung der Spezifität bei gleichbleibender Sensitivität erreicht werden. Mehrfachbestimmung des Tests (bei 75 Patienten) erbrachte eine gute Reliabilität, so dass auf eine wiederholte D-Dimerwertbestimmung verzichtet werden kann. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass auf eine D-Dimerwertbestimmung verzichtet werden kann bzw. sollte, wenn bei Patienten chronische Erkrankungen, wie z.B. Neoplasien, bestehen, die ebenfalls mit einer D-Dimerwerterhöhung einhergehen.

Deep venous thrombosis and pulmonary embolism are clinically not always to diagnose diseases. However, these diesease are accompanied by a high mortality as well as a high morbidity rate. Particularly in the first hours of an acute pulmonary embolism the mortality rate is notably elevated. Consequently, these aspects are of particular importance in emergency medicine. In this setting determination of D-dimers turned out to be helpful for exclusion of thrombosis/thrombembolism. However, by frequent determination of D-dimers a substantial amount of costs arises in the emergency department. In addition to the direct costs of the test, results slightly above the upper level may induce considerable follow-up costs for further diagnostic procedures. Therefore, the aim of this thesis was the analysis of the validity of the D-dimer test as well as the accruing costs. Data of 3.400 patients presenting over a period of three months to the emergency department of the Campus Benjamin Franklin, Charitè were analysed retrospectively. All patients, in whom D-dimers were determined were included in the study. 507 patients were identified. In 30 patients (5.9%) venous thrombosis and/or pulmonary embolism was diagnosed. 29 of these patients displayed an elevated D-dimer value and solely one patient exhibited a normal value, corresponding to a sensitivity of 96.7%,. The specificity of the D-dimer test used (STA Liatest D-DIÓ) was 62.1%. The positive and negative predictive values were 13.8% and 99.7%, respectively. All over costs for D-dimer testing and the consecutive radiological diagnostic procedures (e.g. CT-scan) summed up to € 23.000, 44% of this alone due to D-dimer testing. Displacement of the cut off-value in the used D-dimer test led to an improvement of the specificity with unchanged sensitivity. Multiple determinations of the test (in 75 patients) provided a good reliability. Furthermore, in patients with chronich diseases, e.g. neoplasia, elevation of D-dimers is of limited value for the diagnosis of thrombembolism.